北京治疗白癜风到什么医院好 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/本文由《中国医学前沿杂志（电子版）》授权发布
据《中国心血管病报告》[1]显示，中国心血管疾病患病率处于持续上升阶段。年农村、城市的心血管疾病死亡居疾病死亡构成的首位。因此，在社区人群中，筛查和防治主要心血管疾病危险因素[高血压、血脂异常、超重和（或）肥胖、糖尿病、吸烟]和主要心血管疾病（冠心病、卒中），将工作重点前移，做好心血管疾病的社区防治工作，显得尤其重要而迫切。
1、主要危险因素
1.1、高血压
1.1.1、高血压的防治对象
（1）筛查人群：头痛、头晕和（或）高血压危险因素（高钠低钾饮食、超重与肥胖、饮酒、精神紧张、运动不足、年龄≥35岁、早发的高血压家族史和睡眠不足等）[2,3]。
（2）确诊人群：不同日期、不同时间诊室测量血压3次以上，血压≥/90mmHg（1mmHg=0.kPa），或24小时动态血压平均值≥/80mmHg，白天（清醒状态）≥/85mmHg，夜间（睡眠状态）≥/70mmHg[4]。
1.1.2、高血压的社区管理
（1）建立社区人群高血压电子健康档案；进行治疗性生活方式教育，详见附录1、附录2。
（2）血压控制目标：＜65岁，血压＜/90mmHg；≥65岁，血压＜/90mmHg[3]；舒张压＜60mmHg的冠心病患者，应在密切监测舒张压的前提下逐渐使收缩压达标[3]。
（3）降压药物选择：常用钙通道阻滞剂（calciumchannelblocker，CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensinⅡreceptorblocker，ARB）、利尿剂、β受体阻滞剂（beta-blocker，BB）和固定复方制剂。具体用药及药物安全性，详见附录3。
（4）进行危险分层，定期监测血压，规范随访，详见附录4、附录5。
1.1.3、医院转诊指征
（1）合并新发心脏病和（或）新发卒中。
（2）血压持续≥/mmHg或高血压危象。
（3）疑似继发性高血压。
（4）患者为儿童、青少年、妊娠和哺乳期妇女。
（5）难治性高血压（应用改善生活方式和包括利尿剂在内的合理搭配足量的至少3种降压药物治疗后血压仍未达标者）。
（6）患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应，详见附录3。
（7）高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者。
1.1.4、高血压社区管理考核指标
（1）≥18岁人群高血压筛查率=筛查血压人数/社区常住人口数×%。
（2）高血压管理人群动态血压使用率=动态血压使用人数/电子建档的高血压患者例数×%。
（3）高血压管理人群转诊指征符合率=转诊指征符合例数/高血压转诊患者例数×%。
1.2、血脂异常
1.2.1、血脂异常的防治对象社区医生根据表1对辖区内人群进行血脂异常评估，所有临床确诊的动脉粥样硬化性心血管疾病（atheroscleroticcardio-vasculardisease，ASCVD）患者及血脂尚未达标的患者均为血脂异常的防治对象。血脂异常干预目标见表1。
1.2.2、血脂异常的社区管理社区医生根据降脂目标将辖区内血脂异常患者纳入不同的管理级别，实行分级管理；启动治疗性生活方式指导及教育，详见附录1、附录6；并对患者进行年度评估和管理级别的调整，详见附录7。以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为干预目标，首选他汀类药物。对于临床确诊的ASCVD患者，无论其LDL-C基线水平如何，均应启动他汀类药物治疗，如LDL-C＜1.8mmol/L，则以降幅≥50%作为治疗目标。不同种类与剂量的他汀类药物的降胆固醇幅度参考表2[5]。
除非患者无法耐受，否则应选择中等强度或高强度的他汀类药物治疗；使用他汀类药物治疗后LDL-C未能达标者，可联用依折麦布（10mg×1次/天）[6]。单纯甘油三酯（triglyceride，TG）≥5.7mmol/L，为防止急性胰腺炎的发生，首选贝特类或烟酸类药物[7]。具体用药及药物安全性，详见附录8。
1.2.3、医院转诊指征
（1）经严格的生活方式干预和规范的药物治疗3～6个月，LDL-C仍未达标。
（2）服用调脂药物出现严重不良反应，详见附录8。
（3）未经治疗的LDL-C＞4.9mmol/L且怀疑为家族性高胆固醇血症。
（4）继发性血脂异常，详见附录9。
1.2.4、血脂异常社区管理考核指标
（1）血脂异常检出率=血脂异常人数/筛查人数×%。
（2）血脂异常管理人群治疗率=治疗例数/就诊的血脂异常患者例数×%。
（3）血脂异常管理人群转诊指征符合率=转诊指征符合例数/血脂异常转诊患者例数×%。
1.3、超重与肥胖
1.3.1、防治对象超重与肥胖使用体重指数（bodymassindex，BMI）进行诊断评估，BMI=体重（kg）\身高2（m2）/。超重：BMI24.0～27.9kg\m2；肥胖：BMI≥28.0kg\m2。如果个人肌肉高度发达，则BMI不适合作为诊断标准[8]。
1.3.2、社区管理
（1）控制目标[8]：体重至少减少5%～10%或BMI＜25kg\m2。
（2）开展治疗性生活方式教育，定期监测体重腰围，详见附录1、附录10、附
录11。
（3）减肥药物治疗：在专科医生指导下，可以考虑使用奥利司他等减肥药物，具体用药及药物安全性，详见附录12。
1.3.3、医院转诊指征
（1）怀疑为继发性肥胖，尤其是儿童、青少年。
（2）合并心脏病、新发卒中、糖尿病、高血压、睡眠呼吸暂停低通气综合征。
（3）BMI≥32，生活方式和药物干预无效。
1.3.4、超重社区管理的考核指标
（1）超重和肥胖检出率=超重和肥胖人数/就诊人数×%。
（2）接受每年至少1次控制体重的健康教育。
1.4、糖尿病
1.4.1、糖尿病的防治对象
（1）确诊糖尿病的患者[9]：符合下列任何一项即可明确诊断：①典型糖尿病症状——多饮、多尿、多食、体重下降，随机血浆葡萄糖检测≥11.1mmol/L；②2次空腹血糖≥7.0mmol/L（非同日）；③2次葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L（非同日）；④1次空腹血糖≥7.0mmol/L且1次葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L。
（2）糖调节受损的患者：空腹血糖受损（impairedfastingglucose，IFG）指空腹血糖为6.1～＜7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜7.8mmol/L；糖耐量减低（impairedglucosetolerance，IGT）指葡萄糖负荷后2小时血糖为7.8～＜11.1mmol/L，空腹血糖＜6.1mmol/L。
1.4.2、糖尿病防治的社区管理
（1）血糖控制目标：大多数非妊娠期的成年2型糖尿病患者空腹血糖水平为4.4～7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白（glycosylatedhemoglobin，HbA1c）＜7.0%[10]。根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症和（或）合并症病情严重程度等制订个体化目标。
（2）建立社区人群糖尿病电子健康档案，进行糖尿病治疗性生活方式的教育和干预，详见附录1，定期监测血糖、规范随访，详见附录13。
（3）降糖药物选择原则：①1型糖尿病主要选择合适的胰岛素或胰岛素类似物治疗，避免低血糖发生（血糖水平不低于3.9mmol/L），1型糖尿病与2型糖尿病的鉴别诊断详见附录14；②2型糖尿病：采用个体化的控制目标和治疗方案；目前常用口服降糖药包括双胍类、促胰岛素分泌剂（磺脲类、格列奈类）、α-糖苷酶抑制剂和二肽基肽酶-4（dipeptidylpeptidase-4，DPP-4）抑制剂、噻唑烷二酮类，必要时可采用胰岛素或胰岛素类似物治疗。具体用药及药物安全性详见附录15～17。
1.4.3、医院转诊指征
（1）初诊的儿童及青少年糖尿病。
（2）疑似糖尿病酮症酸中*、糖尿病非酮症高渗综合征、乳酸性酸中*及糖尿病严重低血糖症等急性并发症，紧急处理后尽快转诊。
（3）在随访过程中出现新的症状或靶器官损害，如下肢疼痛和间歇性跛行、肢端坏疽、皮肤感觉异常或疼痛，冠心病、缺血性脑血管病、肾脏损害。
（4）用药出现严重不良反应或规范药物治疗3个月血糖仍不达标。
（5）糖尿病伴感染或需手术治疗。
（6）妊娠和哺乳期女性。
1.4.4、糖尿病社区管理的考核指标
（1）≥18岁人群糖尿病筛查率=筛查人数/社区常住人口数×%。
（2）达标率=HbA1c＜7%的患者例数/电子建档糖尿病患者例数×%。
（3）转诊指征符合率=符合转诊指征的糖尿病患者例数/糖尿病患者转诊例数×%。
1.5、吸烟
1.5.1、吸烟的防治对象所有吸烟者均应戒烟[11]。特别强调需要戒烟的心血管疾病患者包括：高血压、冠心病、外周血管疾病、糖尿病、卒中患者等。
1.5.2、吸烟的社区管理参考“5A”戒烟干预模型[12]：即“询问（Ask）、建议（Advice）、评估（Assess）、帮助（Assist）和安排随访（Arrange）”，详见附录18。
1.5.3、医院转诊指征需使用伐尼克兰等戒烟药物治疗者。
1.5.4、吸烟社区管理的考核指标
（1）就诊人群吸烟者戒烟宣教率=就诊吸烟人群宣教人数/就诊吸烟人数×%。
（2）每年不少于2次戒烟相关健康教育。
2、主要心血管疾病
2.1、冠心病
2.1.1、冠心病的防治对象[13]
（1）确诊患者。
（2）临床症状典型但难以确诊患者。
2.1.2、冠心病社区管理
（1）目标：控制危险因素，减少急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）及心脏性猝死的发生，改善和维持心功能，提高患者的治疗依从性。
（2）治疗措施：即冠心病二级预防方案[13]（表3），详见附录19。冠心病治疗具体用药及药物安全性，详见附录3、附录8、附录20。
（3）进行冠心病健康教育，定期复查、规范随访，详见附录21。
2.1.3、医院转诊指征
（1）首次发生心绞痛。
（2）ACS：不稳定型心绞痛（unstableangina，UA）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction，NSTEMI）及ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）。
（3）无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变。
（4）首次就诊发现的陈旧性心肌梗死。
（5）新近发生或恶化的心力衰竭。
（6）需要调整治疗方案或定期专科随访。
（7）需要进一步检查：平板运动试验、放射性核素成像、超声心动图、冠状动脉CT、冠状动脉造影等。
2.1.4、STEMI转诊前处理
（1）应立即拨打急救电话联系转诊，及时传递院前信息。
（2）若无禁忌则应立即嚼服阿司匹林mg、氯吡格雷mg～mg或替格瑞洛mg，尽早开始口服阿托伐他汀20～40mg或瑞舒伐他汀10～20mg[14]。
（3）严密监测生命体征。
2.1.5、冠心病社区管理考核指标
（1）冠心病患者二级预防率=（冠心病抗血小板聚集药物＋他汀类药物＋ACEI＋BB治疗患者例数）/确诊冠心病患者例数×%[14,15]。
（2）转诊指征符合率=符合转诊指征的冠心病患者例数/冠心病患者转诊例数×%。
2.2、卒中
2.2.1、卒中的防治对象
（1）已确诊卒中[包括短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）]患者。
（2）若患者突然出现下列任一症状时应考虑卒中可能[16]：①一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；②一侧面部麻木或口角歪斜；③说话不清或理解语言困难；④双眼向一侧凝视；⑤一侧或双眼视力丧失或模糊；⑥眩晕伴呕吐；⑦既往少见的严重头痛、呕吐；⑧意识障碍和（或）抽搐。
（3）危险因素：高血压、血脂异常、糖尿病、高同型半胱氨酸血症、吸烟、心房颤动、超重或肥胖、缺乏运动、卒中家族史[17]。
2.2.2、卒中的社区管理
2.2.2.1、目标进行卒中的一级、二级、三级预防（康复治疗），减少卒中的发病率和复发率。
2.2.2.2、治疗措施
（1）一级预防：①控制危险因素。控制血压（＜65岁，血压＜/90mmHg；≥65岁，血压＜/90mmHg）；血脂调控方面建议长期他汀类药物治疗（LDL-C＜1.8mmol/L或降幅≥50%）[18]；控制血糖（HbA1c＜7.0%）；高血压合并高同型半胱氨酸血症（＞10mmol/L）者建议补充叶酸，详见附录22。②抗血小板聚集治疗。使用相关药物需要进行获益与风险评估，酌情用药。③抗凝治疗。风湿性心脏瓣膜病心房颤动是使用华法林抗凝的明确指征。非瓣膜病心房颤动患者CHA2DS2-VASc评分[19]≥2分者予以华法林抗凝治疗，必须监测国际标准化比率（internationalnormalizedratio，INR）（目标值：2.0～3.0）[20]，详见附录23；新型口服抗凝药如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等无需监测INR，可选择使用，具体用药及药物安全性详见附录20。
（2）二级预防（详见附录24）：①控制危险因素；②TIA和轻型卒中的治疗[21]：TIA和轻型卒中是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件，详见附录25；③非心源性缺血性卒中患者予以口服阿司匹林和（或）氯吡格雷等抗血小板聚集治疗；④心源性（心房颤动）缺血性卒中：首选抗凝治疗，具体用药见一级预防。
（3）三级预防：社区康复治疗[22]（针灸、理疗、功能性恢复训练），详见附录26。
2.2.2.3、进行卒中治疗性生活方式的健康教育，定期复查、规范随访，详见附录1、附录22、附录23、附录27。
2.2.3、医院转诊指征
（1）疑诊卒中（包括TIA）患者。
（2）既往已有卒中病史，上述危险因素控制不佳的患者。
（3）服用华法林抗凝，INR＜2.0或INR＞3.0的患者。
（4）无法抗凝治疗的心房颤动和（或）风湿性心脏瓣膜病患者。
2.2.4、转诊前处理
（1）卒中患者需要立即转医院。
（2）尽可能保持患者的生命体征平稳。
（3）做好转诊前患者信息的及时传递。
2.2.5、基层卒中防治工作的考核指标
（1）首诊卒中患者转诊率=首诊卒中患者转诊例数/首诊卒中患者例数×%。
（2）卒中规范化治疗率（规范化治疗包括：抗血小板聚集、他汀类药物治疗、控制血压）=卒中规范化治疗患者例数/确诊卒中患者例数×%。
附录1、健康的生活方式
健康的生活方式适用于所有社区高危人群。
1、合理膳食，均衡营养
《中国居民膳食指南（）》针对所有健康人群提出下列核心推荐。
（1）食物多样，谷类为主：每日的膳食应包括谷薯类、蔬菜水果类、畜禽鱼蛋奶类、大豆坚果类等食物。平均每日摄入12种以上食物，每周25种以上；每日摄入谷薯类食物为～g，其中全谷物和杂豆类为50～g，薯类为50～g。食物多样、谷类为主是平衡膳食模式的重要特征。
（2）多吃蔬果、奶类、大豆：蔬菜水果是平衡膳食的重要组成部分，奶类富含钙，大豆富含优质蛋白质；餐餐有蔬菜，保证每日摄入～g蔬菜，深色蔬菜应占1/2；天天吃水果，保证每日摄入～g新鲜水果，果汁不能代替鲜果；进食多种奶制品，相当于每日液态奶g；经常食用豆制品，适量进食坚果。
（3）适量摄入鱼、禽、蛋、瘦肉：鱼、禽、蛋、瘦肉摄入应适量；每周摄入鱼～g，畜禽肉～g，蛋类～g，平均每日摄入总量为～g；优先选择鱼和禽；食用鸡蛋不弃蛋*；少食用肥肉、烟熏及腌制肉制品。
（4）少盐少油，控制糖分：培养清淡饮食习惯，少食用高盐和油炸食品。成人每日食盐摄入量不超过6g，每日烹调油摄入量为25～30g；控制添加糖的摄入量，每日摄入量不超过50g，最好控制在25g以下；每日反式脂肪酸摄入量不超过2g；足量饮水，成年人每日7～8杯水（0～ml），提倡饮用白开水和茶水；不喝或少喝含糖饮料。
（5）食不过量，控制总能量摄入，保持能量平衡。
2、不吸烟
医生应强烈建议并督促社区人群不吸烟或戒烟，提供戒烟方法和技能指导，必要时指导患者寻求药物辅助戒烟（使用尼古丁替代品、安非他酮缓释片、伐尼克兰等），同时也应对戒烟成功者进行随访和监督，避免复吸，详见附录18。
3、限酒
所有人群均应控制饮酒量，每日酒精摄入量男性不应超过25g、女性不应超过15g[23]。不提倡社区人群饮酒，如不能戒酒，则应少量摄入：白酒、葡萄酒（或米酒）、啤酒的摄入量应分别少于50、、ml/d[24,25]。
4、控制体重
衡量超重和肥胖最简便和常用的生理测量指标是体重指数（BMI）［计算公式为：BMI=体重（kg）/身高2（m2）］和腰围。高危人群应通过合理膳食和适量运动维持合理体重，超重和肥胖人群BMI控制目标为＜24kg\m2[8]，高血压、糖尿病患者BMI控制目标为＜23.9kg\m2[2,10]。体重下降对改善高血压、胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益。
最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动。减重的速度因人而异，通常以每周减重0.5～1.0kg为宜。建议超重或肥胖者3～6个月体重减轻5%～10%，消瘦者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重[8]。适当降低升高的体重，减少体内脂肪含量，可明显降低血压，减重10kg可降低收缩压5～20mmHg[2]。对于非药物措施减重效果不理想的重度肥胖患者，应在医生指导下，使用减肥药物控制体重[8]。
5、体育运动
适量运动可降低致命的心血管疾病发生风险，而且有助于控制体重，降低高危人群发病风险。根据体质和年龄选择自己喜好的运动项目。坚持适度、有恒、有序的原则，选择长期有规律、循序渐进的运动方式。注意避免发生运动低血糖，患者在开始参加运动时应经常监测血糖，活动量大或激烈时应调整食物摄入及药物使用[10]。
（1）适量运动包括：①选择适合个人的运动项目，如广场舞、慢跑、快步行走、健身操、游泳、骑车、跳舞和非比赛性划船、太极拳等，尽量避免选择剧烈的运动项目，如篮球或足球。②根据“1、3、5、7方案”进行适当的体力活动，即每日活动1次，每次活动30分钟，每周活动5次，活动后心率不超过（－年龄）次/分。③锻炼强度以运动后不出现明显不适或疲劳为宜[2]。
（2）典型的体力活动计划包括3个阶段：①5～10分钟的轻度热身活动；②20～30分钟的耐力活动或有氧运动；③放松阶段，约5分钟，逐渐减少用力，使心脑血管系统的反应和身体产热功能逐渐稳定。运动形式和运动量应与个体年龄、体质及其社会、经济、文化背景相适应，将有益的体力活动融入到日常生活中。适量运动可降低收缩压4～9mmHg[2]。
（3）注意运动禁忌：①合并各种急性感染者、近期出现急性并发症者（如新近发生血栓）、收缩压＞mmHg、急性或恶化的心功能不全、不稳定型心绞痛、心律失常且活动后加重者；②经常出现脑供血不足者；③严重糖尿病肾病或眼底病变者、血糖未得到有效控制（血糖＞14.0～16.0mmol/L）、明显低血糖症或血糖不稳定者。
6、生活规律，减轻精神压力，保持心理平衡
建议社区人群生活规律，按时入睡，不熬夜，保证每日睡眠时间为7～9小时。睡眠是最好的养生，良好的睡眠有助于降压[2]。如果存在睡眠障碍，建议就诊，必要时辅以药物治疗。
心理干预可以抵消心理压力，促进健康的行为和生活方式。干预措施包括针对心理-社会危险因素和应对疾病进行辅导、认知行为的治疗、压力管理课程、冥想、自主性训练、生物反馈、呼吸、瑜伽和肌肉放松等。拥有良好的健康心态是高危人群心理干预中极其重要的一环。应采取各种措施，帮助患者预防和缓解精神压力以及纠正和治疗病态心理，必要时建议患者寻求专业的心理辅导或治疗。
附录2、高血压治疗性生活方式
高血压治疗性生活方式适用于所有社区高血压人群（包括使用降压药物治疗的患者[2]），是指在健康的生活方式基础上，低钠饮食，减少钠盐摄入；合理膳食，均衡营养；限酒。
1、低钠饮食
每人每日食盐摄入量以不超过6g为宜，重点控制烹调用盐，适量使用酱油、酱等含盐高的调味品，少食各种咸菜、盐腌食品和高盐加工食品，用低钠盐替代普通食盐（肾功能不全、高钾血症、服用保钾利尿剂的高血压等患者慎用低钠盐）。
