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刘凤林教授
陈凌，孙杰，陈昊，等.心脏瓣膜置换术后病人接受普通外科手术安全性评价[J].中国实用外科杂志,,39(11):-.
心脏瓣膜置换术后病人接受普通外科手术
安全性评价
陈凌，孙杰，陈昊，刘凤林，
秦净，孙益红，秦新裕
中国实用外科杂志,,39(11):-
摘要
目的对心脏瓣膜置换术后病人接受普通外科手术的安全性加以评价。方法通过回顾性分析—年医院普通外科例（例次）接受普通外科手术（不含血管外科和肝脏外科手术）的心脏瓣膜置换术后病人的人口学特征、基础疾病、术前实验室检查、手术相关信息等临床数据，应用单变量和多变量分析来确定与主要出血事件和非出血性并发症相关的风险因素。结果例（例次）手术中，12例（7.3%）围手术期发生主要出血事件，27例（16.5%）术后发生非出血性并发症。7例（4.3%）病人围手术期发生Ⅲ级并发症，1例（0.6%）病人死亡（V级）。急诊手术与择期手术相比，主要出血事件的发生率显著增高（25.0%vs.4.9%，P=0.），非出血性并发症发生率差异无统计学意义（15.0%vs.16.7%，P=1.）。围手术期发生主要出血事件的风险因素包括急诊手术［比值比（OR）=6.，95%置信区间（CI）1.~24.，P=0.］、手术时间≥60min（OR=14.，95%CI1.-.，P=0.），以及主动脉瓣膜置换（OR=3.，95%CI1.-12.，P=0.）。术后发生非出血性并发症的风险因素是胃肠道手术（OR=4.，95%CI1.-11.，P=0.）和房颤（OR=2.，95%CI1.-7.，P=0.）。结论心脏瓣膜置换术后病人可以安全的接受普通外科择期手术，而且，只要进行规范的围手术期抗凝和抗血栓治疗管理，急诊手术的出血性并发症风险同样安全可控。
基金项目：国家自然科学基金资助项目（No.81925，No.）
作者单位：医院普外科，上海232
通信作者：刘凤林，E-mail
u.fenglin
zs-hospital.sh.cn近年来，普通外科手术病人中，既往曾接受过心脏瓣膜置换术（heartvalvereplacement，HVR）者日益增多。对于机械瓣膜HVR病人，由于需要使用华法林进行长期抗凝治疗，外科医生必须在预防血栓形成和出血性并发症之间寻找最佳的平衡［1］。而生物瓣膜HVR病人虽然不需要长期使用抗凝剂，但这类病人往往合并心、肺、血管等内科疾病，其围手术期管理同样存在巨大挑战。HVR病人能否安全接受普通外科手术，目前尚未获得有力的证据支持，其围手术期发生出血等并发症的危险因素也未阐明。本研究拟对HVR病人接受普通外科手术的围手术期安全性加以评估，特别对其主要出血事件（MBE）和非出血性并发症（NHC）的相关风险因素加以分析。1资料与方法
1.1一般资料回顾性分析—年医院普通外科接受手术治疗（不含血管外科和肝脏外科手术），且具有心脏瓣膜置换术病史病人的临床资料。主要研究终点是围手术期MBE发生率，MBE定义为以下任何一种情况［2-3］：（1）因出血导致死亡。（2）术后重要体腔内出血（包括颅内、脊柱、眼、心包、关节、腹膜后或肌间等）。（3）术中严重出血倾向，即因手术操作导致的术中失血≥mL。（4）术后24h内血红蛋白下降30g/L。（5）计划外输血，即术前血红蛋白80g/L的病人在术中或术后输血。（6）须经有创性干预（包括手术、内镜或介入治疗）的术后出血。次要研究终点是围手术期NHC发生率，并根据Clavien-Dindo并发症分级标准对术后并发症进行分级［4-5］。
-01-01—-12-31医院普通外科共进行了例次手术（不含血管外科和肝脏外科手术）。其中，共有例HVR病人接受了次手术（不含非计划再次手术）。此外，2例病人分别在不同的住院期间进行了2种不同类型的手术，因此，在分析中将每次手术的数据作为独立数据处理。另1例病人在同一住院期间接受了2次不同的手术，因此本研究将其第2次手术的数据予以剔除。本研究最终共纳入例次手术数据用于分析。基于先前共识［6-7］，笔者所在科室对于使用华法林治疗的择期手术病人，至少在术前5d停用华法林，使用低分子肝素进行桥接抗凝治疗。术后24~72h内继续给予低分子肝素，并在病人恢复进食后立即给予华法林治疗。当国际标准化比值（INR）达到2后停用低分子肝素。
1.2统计学处理所有数据使用R3.3.3软件进行分析，显著性水平设定为0.05和95%CI。分类变量按百分比汇总，数值变量按中位数和四分位数间距（IQR）汇总。如果列表中的所有预期值不小于5，使用卡方检验来分析相关性，否则使用Fisher精确检验。组间比较采用Mann-Whitney检验。多变量分析使用Firth惩罚概似估计逻辑回归方法（R的logistf方程）处理罕见的主要出血事件，使用传统逻辑回归方法（R的glm方程）处理非出血性并发症。最终的模型由向前逐步回归法确定，其中只有单变量分析中P0.1的变量参与多变量分析模型的选择。
2结果
2.1术前基本情况例次手术包括择期手术例次，急诊手术20例次。两组病人的人口统计学特征以及术前实验室检查详见表1。在急诊手术病人中，大部分术前实验室检查结果均较择期手术病人显著增高（P0.05），包括白细胞计数、INR、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、纤维蛋白原、总胆红素和丙氨酸氨基转移酶，而白蛋白则显著降低（P=0.）。而且急诊手术病人中，主动脉瓣置换的比例（50%）明显高于择期手术病人，后者二尖瓣置换的比例更高（51.4%）（P=0.）。急诊手术病人中无恶性疾病，而择期手术病人恶性疾病的比例达43.8%（P0.）。
2.2手术情况及术后并发症例次手术中包括胃肠道手术64例次（39.0%），胆道手术46例次（28.0%），疝手术21例次（12.8%），甲状腺手术13例次（7.9%），乳腺手术12例次（7.3%），其他手术8例次（4.9%）。如表2所示，与择期手术相比，急诊手术中胃肠道手术占比较高（65.0%vs.35.4%，P=0.），但两组病人的手术时长、术中失血量和术后住院天数差异均无统计学意义。本研究中，12例（7.3%）病人围手术期发生MBE，其中计划外输血为4.3%、术后重要体腔内出血为3.7%、术中严重出血倾向为2.4%、术后血红蛋白下降≥30g/L为1.8%。与择期手术相比，急诊手术MBE的发生率显著增高（25.0%vs.4.9%，P=0.）。
27例（16.5%）病人术后发生NHC，其中手术部位感染为5.5%、胸腔积液为4.9%、腹腔积液为3.0%、血栓栓塞性并发症为1.2%、其他外科并发症为5.5%（共计9例，包括胃瘫、不全性肠梗阻、低钙血症各2例，直肠阴道瘘、尿潴留、接触性皮炎各1例）。急诊手术与择期手术相比较，NHC的发生率差异无统计学意义（15.0%vs.16.7%，P=1.）。19例胃肠道手术病人术后发生NHC（29.7%），较非胃肠道手术病人（8.0%）显著增加（P=0.）。胃肠道手术病人术后主要并发症是手术部位感染和胸腔积液（各6例，9.4%），其余并发症包括腹腔积液4例（6.3%）、胃瘫和不全性肠梗阻各2例（3.1%）、直肠阴道瘘和尿潴留各1例（1.6%）。
根据Clavien-Dindo并发症分级标准，8例次病人（4.9%）发生Ⅲ级及以上级别严重并发症。其中，3例病人因术后出血（1例腹腔内出血，1例切口出血，1例肠腔内出血）分别接受了手术止血和内镜下止血治疗；2例病人分别因术后腹腔感染和胸腔积液接受介入穿刺治疗；1例病人因术后下肢动脉血栓，进行了取栓手术；1例病人因术后直肠阴道瘘，接受了横结肠造口术。以上7例（4.3%）病人的并发症分级为Ⅲ级。另有1例（0.6%）小肠梗阻伴小肠部分坏死急诊行小肠部分切除术的病人，术后6d因发生腹腔内出血而死亡（Ⅴ级）。
2.3围手术期MBE和NHC的风险因素分析单因素分析表明，病人术前白细胞计数≥10×/L、凝血酶原时间≥25s、总胆红素≥34μmol/L，以及急诊手术、主动脉瓣置换和手术时长60min与围手术期发生MBE显著相关（P0.05）。同样，病人年龄≥60岁、恶性疾病、合并房颤、胃肠道手术和手术时长60min与术后发生NHC显著相关（P0.05）（表3）。多因素分析表明，急诊手术、手术时长60min，以及主动脉瓣置换是围手术期发生MBE的风险因素（P0.05），而胃肠道手术、合并房颤是术后发生NHC的风险因素（P0.05）（表4）。
3讨论
3.1接受普通外科手术的HVR病人围手术期并发症发生率本研究表明，HVR病人接受普通外科手术，其围手术期MBE的发生率为7.3%（其中，术后重要体腔内出血的发生率为3.7%），而术后NHC的发生率为16.5%（其中，血栓栓塞性并发症的发生率为1.2%）。急诊手术与择期手术相比，围手术期MBE的发生率显著增高（25.0%vs.4.9%，P=0.），术后NHC的发生率无显著差异（15.0%vs.16.7%，P=1.）。上述数据与其他中心报告的机械瓣膜或抗血栓治疗病人出血和血栓性并发症发生率基本一致。例如，在一项回顾性研究中，机械瓣膜病人接受非心脏和非急诊手术的MBE发生率为3.6%，血栓性并发症的发生率为3.6%［2］。在另一项对胃癌病人进行的回顾性研究发现，围手术期抗血栓治疗可能增加术后出血性并发症的风险（8.1%），但其他并发症的发生率，包括血栓栓塞事件（1.6%），与非抗血栓治疗病人相比差异无统计学意义［8］。加拿大新近进行的一项回顾性研究也表明，腹腔和盆腔手术病人的静脉血栓发生率为1.9%［9］。
因此，HVR病人是可以安全地接受普通外科择期手术的。而且，只要进行规范的围手术期抗凝和抗血栓治疗管理［7］，急诊手术发生出血性并发症的风险也是可控的。
3.2围手术期发生MBE的风险因素本研究发现，主动脉瓣置换病人接受普通外科手术时，其围手术期发生MBE的风险较高（15.9%），而二尖瓣置换病人的MBE发生率仅为3.8%。以往有研究显示，机械性主动脉瓣置换和二尖瓣置换病人术后出血事件的发生率分别为2.6%~4.4%和3.9%~4.6%，两者并无显著差异［10-11］。本研究中，围手术期MBE的发生率在二尖瓣置换病人中与上述文献报道相似，而在主动脉瓣置换病人中则有显著增加。这表明主动脉瓣置换病人在接受非心脏手术时，可能具有更严重的出血倾向。
在急诊情况下，全身应激和炎症反应可造成肝功能和凝血功能的异常，并缺乏充分的术前准备来纠正异常的凝血功能，从而成为出血等严重外科并发症的风险因素［12］。本研究也表明，急诊手术病人普遍存在肝功能和凝血功能异常，是接受普通外科手术的HVR病人发生MBE的一个重要风险因素。目前，许多炎症指标（例如C反应蛋白和降钙素）已被证明可用于预测急诊或手术病人的预后［13-14］，而其对HVR病人发生出血性并发症的预测价值也有待进一步研究。
值得注意的是，在本研究中，手术持续时间对MBE的预测价值比其他变量（急诊手术和主动脉瓣置换）更强。其他研究还表明，随着手术时间的延长，术后发生静脉血栓性并发症的风险也逐渐增高［9］。因此，对于手术时间超过60min的病人，外科医生应高度警惕严重出血性并发症以及术后血栓性并发症的发生，术中应轻柔操作、严格止血，术后应密切观察生命体征变化、引流管性状和手术切口情况，并及时随访血常规、凝血功能等实验室指标，规范进行抗凝和抗血栓治疗。
一般认为，由于接受长期抗凝治疗，机械瓣膜病人的出血风险高于生物瓣膜病人［15］。在本研究中，生物瓣膜病人的MBE发生率高于机械瓣膜病人，但差异无统计学意义。进一步的单变量和多变量分析也未证明机械瓣膜是围手术期发生MBE的风险因素。究其原因，可能是由于外科医生对长期服用华法林的机械瓣膜病人选择手术的态度较为慎重，较少选择复杂手术或急诊手术，在一定程度上规避了MBE的发生。
3.3术后发生HNC的风险因素多变量分析还表明，HVR病人接受普通外科手术后，胃肠道手术和房颤是发生NHC的风险因素。在普通外科手术中，胃肠道手术术后往往具有较高的并发症发生率。有文献报道，在一项国际性的前瞻性对队研究中，上消化道手术的并发症发生率为23.2%［16］。而在本研究中，接受胃肠道手术的HVR病人术后NHC发生率高达29.7%，远高于其他类型普通外科手术8.0%的发生率。其中以手术部位感染和胸腔积液最为常见，未发生吻合口瘘等并发症。但由于纳入本研究中的复杂胆道和胰腺手术较少，也使本研究入组的病例可能存在一定偏倚。
房颤是HVR术后常见的并发症。有研究发现，无论在心脏手术后还是在非心脏手术后，围手术期发生房颤均与不良预后密切相关［17］。在本研究中，25.0%（41/）的HVR病人合并有房颤，其普通外科手术术后NHC的发生率为29.3%，同样高于非房颤病人12.2%的比例。因此，对于HVR病人，在接受普通外科手术的围手术期，需要重视对房颤的处理。
3.4本研究的局限性本研究揭示了HVR病人接受普通外科手术的围手术期并发症的发生风险，并阐明了相关风险因素，从而有助于指导外科医生的临床决策。但本研究同样存在一定的局限性。首先，这是一项单中心的回顾性研究，样本量有限，纳入研究的病例难免存在某些偏倚，且缺乏非瓣膜置换病人作为对照。其次，本研究只调查了病人的围手术期并发症，未能随访长期的临床结果。因此，笔者期待在本研究的基础之上，通过开展多中心的前瞻性对照研究，进一步阐明影响HVR病人接受普通外科手术结果的风险因素，为制定更加科学合理的抗凝和抗血栓治疗方案提供强有力的证据支持。
致谢：感谢原美国俄克拉荷马医学研究所（Oklahomamedicalresearchfoundation）统计分析师陈华博士对本文统计分析给予的指导！（参考文献略）（-07-31收稿-10-07修回）
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