白癜风可以治的好吗 http://m.39.net/pf/a_6712021.html*宛临床心电图学（第6版）
*宛教授
心房与心室的扩大与肥厚
卢喜烈
心室肥厚
心室肥厚包括左心室肥厚、左心室扩大、右心室肥厚、右心室扩大、双侧心室肥厚与双侧心室扩大。自从超声心动图问世以来，诊断心室肥厚更多地依靠超声心动图。但心电图检查对心室肥厚患者仍有重要意义：
①电图显示显著左心室肥厚伴有ST段下降者，猝死发生率高；
②心电图检查对心尖部肥厚性心肌病的较早期诊断具有价值；
③心室肥厚合并柬支阻滞或不定型室内阻滞并发室性心律失常发生率高；
④左心室肥厚合并异常深的Q波，提示心肌病。
右心室肥厚
右心室重量增大，表现为右心室壁肥厚或右心室壁变薄与右心室腔扩大，称为右心室肥厚。先天性心脏病如房间隔缺损、室间隔缺损、法洛四联症、原发性肺动脉高血压症使右心室负荷增重，引起右心室肥厚，肺心病等也常引起右心室肥厚。扩张型心肌病也常引起右心室肥厚。
心向量特征
由于正常情况下，左心室厚度明显高于右心室，所以轻度右心室肥厚，左、右心室厚度比例不变，心向量图可无明显改变。显著右心室肥厚，心向量图才显示出特征性改变，心室除极自左侧室间隔开始，继续向左、右两侧心室扩展，最后是右心室流出道较晚除极结束，QRS环向右向前（图3-14）。
产生机制
右心室肥厚对心电活动的影响机制与左心室肥厚不同。生理情况下，左心室壁比右心室壁厚约2—3倍，左心室肥厚主要引起“量”的变化。右心室肥厚就不同了，主要引起QRS向量向下、向右、向前，而QRS环并无明显增大。轻度右心室肥厚，向右、向前的向量可被左心室除极向量所抵消。心电图上诊断右心室肥厚的敏感性较左心室肥厚低，一旦出现右心室肥厚图形，诊断右心室肥厚的准确性比左心室肥厚高。
心电图右心室肥厚图形的产生机制有多种解释，归纳起来有两种机制。
1．右心室位于心脏右前方，肥厚时心咆向量向右前下方。
右心室肥厚额面QRS向量环向下偏向右，最大QRS向量环指向右下方，反映在I、aVL导联轴负侧，形成以S波为主的QRS波，呈rS或QS型。投影于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联轴正侧，形成以R波为主的QRS波，呈qR、qRS、RS或R型，RIIIRavfRII额面QRS电轴右偏。
额面QRS向量向右前增大，在V1~V3导联形成以R波为主的QRS波，呈Rs、R或qR型。V4~V6导联R波降低，S波增深，或出现以S波为主的QRS波，呈RS或rS型。
右心室肥厚时的ST-T向量的方向与R波的主波方向相反，一般表现为右侧胸前导联V3R、V1、V2的ST段下降，T波倒置。
右心室肥厚产生向右、向前的右心室除极向量，甚至超过了指向右后的左心室除极向量，右侧胸前导联出现高大R波，S波相对减小或消失。右心室自心内膜到心外膜除极时间也相应延长，右心室壁激动时间(VAT)延长30ms。
2．右心室肥厚以后，向前扩张受到胸骨的限制，心腔沿着长轴发生顺钟向转位。
右心室向左旋转，左心室向后旋转，有心室波形向左伸延，左心室波形向后、向右旋转至V1~V2导联区域，出现高大的R波，S波减小消失，左侧胸前导联r波减小,S波增深，呈rS型。
重度右心室肥厚，部分病例V1导联出现小q波，呈qR或qRs型。Q波的产生机制与下列因素有关：
①q波为室间隔除极向量。由于心脏发生了显著顺时针转位，室间隔起始向量发生了?的转向，正常时的向右、向前的q向量，在右心室肥厚时转向了左后方，反映在V，导联上，出现q波。
②室间隔除极程序异常。右心室肥厚，室间隔除极向量改为自右向左，与正常时的室间隔起始向量恰好相反。
③室间隔除极产生的向右、向前的向量减小，r向量在V1导联上未能反映出来，可能与r向量垂直于V1导联轴有关，使本应呈rsR’型的右心室肥厚，变成了qR型右心室肥厚。
④qR型右心室肥厚，q波的产生还可能是右心房肥厚的表现。
心电图特征
基本特征
1．QRS电轴右偏右心室肥厚以后，最大QRS向量环位于右下方，额面导联几乎无例外地发生程度不同的QRS电轴右偏，右偏程度一般+?。右心室肥厚的程度越严重，QRS电轴右偏愈显著。
2．QRS波形改变
①肢体导联：I、aVL导联波形相似，多呈rS或QS型。S波明显增深。aVR导联R波振幅增大，0.5mV，呈qR、QR或R型。呈QR型者．Q/R1.0，呈RS型者，R/S1.0。部分右心室肥厚患者，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现高大R波，酷似左心室肥厚图形。与左心室肥厚不同之处在于，右心室肥厚，RIIIRII，而左心室肥厚者，RIIRIII。
②胸前导联：V1、V2、V3或V3R、V4R导联R波振幅增大，通常1.0mV．呈Rs、R、qR、qRs或rsR’型。V4~V6导联呈显著顺钟向转位图形，S波显著增深，呈rS、RS或QS型。
部分右心室肥厚患者VI~V6导联均呈rS型或QS型，后者酷似广泛前壁心肌梗死波形。
3．右心室壁激动时间延长右心室壁激动时间延长30ms。
4．继发性ST-T改变
①肢体导联：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS高电压者，ST段下降，T波双向或例置。
②胸前导联：VI~V3导联ST段下降，T波负正双向或倒置。R波增大越显著，ST-T改变越明显。
分型
1．根据心电图特征分型
(l)轻度右心室肥厚：①QRS电轴轻度右偏；②V1导联呈rS或rsR’型，V5导联呈RS或Rs型；③RaVR不一定大于0.SmV，Q/RaVR不一定小于1.0；④V1~V6导联均呈rS或QS型，呈顺钟向转位图形。此型见于房间隔缺损、肺气肿、肺心病所致的轻度右心室肥厚。心导管检查右心室压力轻度增高，肺动脉压力正常或轻度增高。
(2)中度右心室肥厚：①QRS电轴中度右偏；②V1导联呈Rs或RS型，V4~V6导联呈RS或rS型。呈中度顺钟向转位图形（图3-15）。
(3)重度右心室肥厚：①QRS电轴重度右偏；②I、aVL导联呈rS或QS型；③V1或V2导联呈qR型，有时呈R型；④V4~V6导联呈rS或QS型，呈重度顺钟向转位图形，有时V1~V6导联均呈以R波为主的波形。
此型可由各种先天性心脏病、肺心病发展而来。心导管检查肺动脉压力重度增高(图3-15)。
2．根据右心室负荷增重的情况而分型
①收缩期负荷增重型：见于肺动脉狭窄和肺动脉高压症等。此型由于右心室射血受阻而致收缩期负荷增重．心室肌发生代偿性肥厚。
心电图特征：V．导联出现异常高大R波，呈Rs、R、qR或qRs型，右侧胸前导联ST段下降，T波倒置。
②舒张期负荷增重型：见于房间隔缺损、三尖瓣闭锁等。右心室舒张期回心血量增多，使右心室舒张期压力增高而扩张。早期游离壁扩张可不伴有右心室肥厚。
病情继续进展形成整个右心室肥厚及扩大，晚期室上嵴也肥厚，该部最后除极结束。心向量改变在横面表现得最清楚。起始QRS向量运行正常，随后变为逆钟向转位，QRS终末向量向右、向前，投影在Vl导联形成rsR’型，呈完全性及不完全性右束支阻滞图形.
右心室肥厚合并右束支阻滞右心室肥厚与扩张，右心室压力增高，易致右束支受损，出现完全性右束支阻滞或不完全性右束支阻滞。特别是合并有右心室肥厚的先天性心脏病患者，如法洛四联症，心脏手术极易损伤右束支，心电图上出现一过性、阵发性或永久性右束支阻滞。右心室肥厚合并右束支阻滞，QRS时限增宽至90-ms，为不完全性右束支阻滞。合并完全性右柬支阻滞，QRS时限≥ms。QRS电轴右偏，I、aVL、V4~V6的S波增宽增深．RaVR增宽增高。VI导联的R波高大，呈RsR’、R或qR型。
右心室肥厚合并心肌梗死右心室肥厚合并心肌梗死少见。合并前间壁心肌梗死时，V1~V3导联出现Q波，呈QR、QRS、QRs型。R波振幅降低；合并前壁心肌梗死，V2~V4导联出现Q波，呈QrS或QS型；合并下壁心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现Q波，呈QR型,RR波振幅降低。在心肌梗死型Q波的导联，出现特征性心肌梗死ST-T演变。
心电图诊断
右心室肥厚常用的心电图诊断标准如下。
1．QRS电轴右偏额面QRS电轴大于+?。
2．肢体导联①RaVR≥0.50mV;②RII、III、AVF增高2．0mV，RIIIRaVFRII。
3．胸前导联①V1或V3R导联有高大R波≥0.10mV，V1导联R波0.10mV。呈RS、Rs、R、qR、qRs或rsR’型。②V5、V6导联R/S1.0。
4．右侧胸前导联ST-T改变V1~V3或V3R导联ST段下降，T波倒置或双向。
5．先天性P波或肺型P波右心室肥厚常伴有因右心房压力增高所致右心房肥厚的图形。先天性心脏病患者出现高大P波，称为“先天性P波”，肺心病患者的高大P波，又有“肺型P波”之称。
6．V1的VAT30ms。
鉴别诊断
右心室肥厚与以下情况都有电轴右偏，在有关临床资料不完整的情况下，有时不易区别，以下提出的心电图鉴别诊断，可供参考。
右心窒肥厚与左后分支阻滞的鉴别（表3-1）
右心室肥厚与垂位心的鉴别（表3-2）
右心室肥厚与不完全性右束支阻滞的鉴别房间隔缺损引起的右心室肥厚图形，虽然很像不完全性右束支阻滞，但与其并不完全相同：①右心室肥厚QRS电轴明显右偏；不完全性右束支阻滞电轴正常。②V1导联波形很相似，均呈rsR’型，而V5、V6导联则可不同，右心室肥厚者，S波增深；不完全性右束支阻滞者，S波略增宽，但不增深。
右心窒肥厚与SI、SII、SIII综合征的鉴别标准导联均有深的S波，呈rS型或RS型者，称为SI、SII、SIII综合征。确切的机制尚未阐明，胸前导联不出现高大R波，与右心室肥厚时的情况不同,X线、超声心动图无右心室肥厚，也无右心室负荷增重的病因。
双侧心室肥厚
双侧心室肥厚与双侧心室扩大是两个不同的概念，前者包括双侧心室壁增厚与扩大。后者仅指扩大，无肥厚。前者见于先天性心脏病动脉导管未闭、风湿性心脏病联合瓣膜病等，后者见于扩张性心肌病。
产生机制
双侧心室肥厚，右心室除极向量向右前增大，投影在右侧胸前导联上出现增高的R波。左心室除极向量向左后增大，在左侧胸前导联上出现高大的R波。V1~V6导联显示出双侧心室肥厚的图形。但是，即使是明显的双侧心室肥厚，心电图上呈现如此典型的双侧心室肥厚的图形并不多见。其原因是左、右心室除极向量可互相抵消，呈现一幅正常或大致正常的心电图，或只表现出一侧心室肥厚的图形，一般多显示左心室肥厚。
心向量图诊断双侧心室肥厚同样是困难的，不是单靠QRS振幅的改变，而是以心向量图形的某些特点为依据。在额面上，QRS环呈逆钟向或顺钟向运行。环体向下，可里现电轴右偏，最大QRS向量位于+70?~+?之间。在横面上，QRS环呈逆钟向运行，环体向前和向后增大（图3-17）
心电图特征
典型双侧心窒肥厚图形表现为左、右侧胸前导联R波振幅异常增大（图3-18）。
呈现一侧心室肥厚图形表现出一侧心室肥厚的图形特征，另一侧心室肥厚的图形被掩盖。由于左心室壁原较右心室壁厚，单纯显示左心室肥厚的图形比右心室肥厚多见。
呈现一份正常或大致正常心电圈双侧心室肥厚的除极向量互相中和抵消以后，QRS电轴、电压、波形呈现正常化，或仅有QRS时限轻度增宽，ST段下降及T波改变。
心电图诊断
1．胸前导联QRS振幅呈典型的左、右心室肥厚的图形。
2．心电图肯定的右心室肥厚伴有下列1项或几项改变者：
①QRS电轴左偏。
②V5、V6导联R波电压增高，室壁激动时间延长，ST段下降及T波倒置。
③V3导联R+S6．0mV，R波与S波振幅大致相等。
3．心电图上有肯定的左心室肥厚伴有下列1项或多项改变者：
①电轴右偏。
②V1有增高R波，V1的R/S1.0。
③RaVR0.5mV，须除外左前分支阻滞。
④V5、V6导联深的S波。
4．双侧心室肥厚，心电图正常或大致正常。
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未完待续
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