作者：曾昭耆
到底谁是患者？
女性患者，49岁，两年来频发胸闷、憋气，医院检查，心电图有ST-T改变，已确诊为冠心病。用过多种抗心绞痛药，但效果欠佳。后到我院心内科就诊，一位主任医师给她做了详细的心脏科检查，包括24小时心电图监测、平板运动试验、心脏核素扫描等，均未发现异常。但患者仍不相信自己无病，坚持要求医生写一份“诊断书”给她。患者带着诊断书，和丈夫一起请我再次对诊断进行确认。我问她还有什么问题，她说：“我不放心，还想请您给看看”。
因见患者表情焦虑，为排除更年期综合征，我向她询问了月经情况。患者似乎很明白，马上回答：“绝经已7年，更年期无不适，就是这两年才突然出现这些症状的。”
我又向患者询问发病规律。患者回答说：“在家干重活不发病，出门买东西的时候容易发病。”我问：“是不是因为买的东西多，太重了？”她说：“拿多重的东西也不犯病。但即使不拿重东西，如果路上碰到熟人，说说话，就总会犯病。”
（似乎家中存在令患者不放心的情况。）
为排除妻子担心丈夫对其不忠，我问：“你们夫妻感情怎么样？”答：我们俩感情好着哩。我能够想到的疑点都被否定了，只好试探性地问：“性生活如何？”患者当场指着丈夫说：“他不行。”我问：“他为什么不行？”这样，才总算接触到了实质问题。
原来如此
原来，她丈夫有冠心病，近几年频发心绞痛。两年前，医院做冠状动脉（冠脉）造影，结果证实为三支血管病变，于是医生给他做了经皮冠脉腔内血管成形术（PTCA）。术后，医生对家属说，手术做得很好，但部分被扩张过的冠脉也可能会再狭窄。如果这种情况发生，治疗就比较困难了。医生把再狭窄的可能性告诉家属，当然是对的。但是，她却只记住了“冠脉会再狭窄”，这几个字给他们带来了很大的思想负担。虽然丈夫情况至今平稳，但妻子却一直为此担心。她一本正经地对我说：“主任，不怕您笑话，我们床上的两个枕头之间放着各种急救药。”这两年，妻子整天紧盯着丈夫，只要丈夫没事儿，她干什么活都不犯病。但免不了要出门采购，这时就怕丈夫在家犯病。若碰到熟人谈话，就怕这时丈夫在家出事了没人知道。在自己犯了几次病以后，又担心她比丈夫先死。她说：“我要是先死啦，他也活不了。”这就是妻子犯病的原因。
情况表明，目前患者不是冠心病而是焦虑症。就是说，真正的冠心病患者并不是妻子而是丈夫，但是如果她的焦虑解决不了，没准她也会成为冠心病患者。根据这些考虑，我对患者做了耐心的解释，给她开了一些抗焦虑药，其病情逐渐好转。
讲这个病例，是为了说明收集病史很重要。而且，有时问清病史并不容易。我用了大约20多分钟才算弄清这个病例的病史。这也是因为患者和家属对医生相当信任，能够坦然道出一些细节和隐私，才使医生了解到真实的发病情况。当然，并非所有病例的病史都很复杂，但如果医生总想通过三言两语，开几张化验单、申请单，就下诊断、做治疗，没有设法弄清眼前这个患者的真实情况，就谈不上“个体化、针对性处理”，疗效肯定不会很好，在疾病诊断上也可能发生错误。
来源：中国医学论坛报全科医学周刊
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