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慢性肾病（CKD）是全球性公共卫生问题。年，国际肾脏病组织“肾脏病：改善全球预后”(KDIGO)工作组修订CKD定义和分期标准后在世界范围内进行推广，我国尚无全国性的CKD筛查、诊断及防治的专家共识或临床实践指南。年，上海慢性肾脏病早发现及规范化诊治与示范项目专家组发表《上海慢性肾脏病筛查诊断及防治指南》，将慢性肾脏病定义为：肾脏结构或功能异常3个月，并明确出现以下任一指标超过3个月时可诊断为CKD:⑴白蛋白尿[尿白蛋白排泄率≥30mg/24h;尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g(或≥3mg/mmol）]；⑵尿沉渣异常；⑶肾小管相关疾病；⑷组织学异常；⑸影像学所见结构异常；⑹肾移植病史；⑺估计肾小球滤过率（eGFR）60mL/(min·1.73m2)。
??根据CKD定义，慢性肾病在全球范围内呈高负荷状态。针对全球六大区域的横断面研究显示，CKD患病率为14.3％；具有相关危险因素（如高血压、糖尿病、心血管疾病等）的高危人群患病率高达36.1％。美国年肾脏数据系统（USRDS）年报显示全美超过12.5％人口患有CKD。我国年发表的数据显示，18周岁以上人群CKD患病率为10.8％，患病人数已经超过1亿。
慢性肾病是冠心病发病和预后不良的独立危险因素
根据我国肾脏病数据网络的统计，高达27.8％慢性肾病住院患者同时合并心血管疾病，其中冠心病比例最高，为18.2％。这一比例足以引起我们的重视，因为慢性肾病不仅显著增加心血管疾病的患病率，并且严重影响心血管疾病的预后。
??已有充分的临床证据表明慢性肾病是冠心病发病的独立危险因素。根据美国国家肾脏基金会(NKF)的报告：慢性肾脏疾病患者10年冠心病风险20％；慢性肾病伴心血管疾病患者病死率是普通人群的10－30倍；慢性肾病患者多因心血管疾病死亡，针对白种人的数据显示，CKD3－4期患者发生心血管事件的概率是进展为终末期肾病的10倍左右。
??即使轻微的GFR下降也与冠心病发病和不良预后相关。Hoorn试验通过8.74年随访了例50－75岁人群中轻微肾损害与心血管发病及病死率的关系。Levey公式推算的平均GFR为(67.8±12.1)ml/（min/1.73m2）。结果显示，在16.8－.9ml/（min/1.73m2）之间，GFR每降低5ml/（min/1.73m2），心血管疾病死亡危险增加26％，即GFR从90ml/（min/1.73m2）降至60ml/（min/1.73m2），心血管疾病死亡危险增加4倍。同时，慢性肾病是冠心病血运重建后不良预后的危险因素。不管是急性心梗急诊PCI还是稳定性冠心病血运重建患者，慢性肾病都是围术期、术后短期和长期预后不良的危险因素。动脉粥样硬化危险性(ARIC)社区试验6.2年随访评估了例45－64岁人群中肾功能水平与粥样硬化性心脏病预后的关系，发现与GFR15－59ml／(min/1.73m2)和60~89ml／(min/1.73m2)患者相比，GFR90～ml／(min/1.73m2)患者的心血管疾病病死率明显增加，前两者与后者危险比分别为1.16、1.38。GFR每降低10ml／(min/1.73m2)，初发粥样硬化性心脏病和粥样硬化性心脏病再发危险比分别为1.07和1.06。在另一项大型的随访研究中，平均2.84年的随访显示，与eGFR≥60的患者相比，eGFR每降低15个单位，心血管事件（冠状动脉疾病、心力衰竭、中风或外周动脉疾病）和全因死亡的发生率呈显著增加。
??基于这些证据，年欧洲心血管病预防指南已经把GFR30－59ml／(min/1.73m2)的中度慢性肾病患者列为心血管病高危人群，把GFR30ml／(min/1.73m2)的重度慢性肾病患者列为很高危人群。
慢性肾病伴发冠心病的机制
冠心病传统危险因素、非传统危险因素和最优化药物治疗不足是慢性肾病促进冠心病发病和进展的三大原因。
??传统冠心病危险因素在慢性肾病患者中常见。CKD患者合并高血压、糖尿病、血脂紊乱等合并症的比例显著高于一般人群，这些危险因素不仅反过来促进肾功能的恶化，同时也是冠心病的重要危险因素。并且，多种危险因素的叠加作用显著强于单个危险因素的促动脉粥样硬化作用。慢性肾病高血压发病率可达60％－％，高血压作为慢性肾病的结果或原因均可增加冠心病危险。脂代谢紊乱在慢性肾病患者多见，表现为低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）和三酰甘油升高及高密度脂蛋白（HDL）降低。不伴有肾病综合征的慢性肾病患者中30％总胆固醇升高，伴有肾病综合征的慢性肾病患者总胆固醇升高达90％，而普通人群仅约为20％。小而密脂蛋白和氧化低密度脂蛋白胆固醇可显著增加冠心病发病风险。糖尿病肾病占ESRD的40％，许多研究显示微白蛋白尿是糖尿病心血管疾病不良预后的危险因子，心脏后果预防评估（HOPE）研究中，糖尿病伴微白蛋白尿者的心肌梗死、脑卒中、心血管疾病病死率和全因病死率分别为糖尿病不伴微白蛋白尿患者的1.97倍和2.15倍。
??但是，慢性肾病患者传统致冠心病的危险因素的增加并不能完全解释慢性肾病冠心病的高发病率，致冠心病的非传统危险因素同样值得
目前，针对慢性肾病冠心病的诊治尚缺乏充分的循证医学证据，在询证不足的情况下，按照指南操作是恰当的，提倡让每一位患者获得最合理的评估，最优化的药物治疗和最合适的治疗手段。
??鉴于慢性肾病是冠心病预后的不良危险因素，入院患者常规进行肾功能评估是必要的。根据霍勇等年的报告，急性冠脉综合征（ACS）入院患者CKD自知率仅为2.51％。血肌酐水平受到诸多因素的影响，不能很好反映肾功能，推荐使用依据血清肌酐推算GFR的公式。目前常用的推算公式包括MDRD（修正的肾脏病饮食研究方程）和EPI公式（慢性肾病流行病学协作方程）。根据近年的研究，CKD－EPI公式预测心血管预后的准确性较MDRD公式好，获得KDIGO工作组的推荐。基于胱抑素c（Cys－c）的GFR估计对患者预后的预测价值可能高于基于肌酐的估计方式，但碍于部分区域Cys－c检测尚未普及，暂未获得推荐。
??冠脉造影仍是慢性肾病冠心病患者诊断的金标准。慢性肾病常常合并多种并发症和神经病变，使患者症状表现不典型；血生化、心电图、超声等手段在慢性肾病冠心病以及急性冠脉综合征中的诊断敏感性和特异性下降，冠脉造影对患者诊断和预后的预测价值最大。对于没有透析的CKD患者，造影剂肾病是临床医生的最大顾虑，预防的措施包括充分水化、口服N－乙酰半胱氨酸、使用低渗非离子造影剂等，必要时在造影后进行透析清除造影剂。根据《上海慢性肾脏病筛查诊断及防治指南》，GFR45mL/(min·1.73m2)患者行静脉内含碘造影剂造影时应坚持以下原则：(1)避免使用高渗造影剂；(2)尽可能使用最低剂量；(3)检查前后暂停具有潜在肾*性的药物；(4)检查前、检查中和检查后充分水化；(5)检查后48－96h检测GFR。对于含钆造影剂，GFR30mL/(min·1.73m2)患者不建议使用。
??阿司匹林在慢性肾病患者冠心病一级预防中的地位下降。随着年三项大型前瞻性研究（ASCEND研究、ARRIVE研究、ASPREE研究）的揭示，阿司匹林的一级预防作用受到质疑。年《中国心血管病预防指南》推荐eGFR30－45ml/（min/1.73m2）者使用小剂量阿司匹林作为心血管病一级预防，而年发布的美国预防指南已经不推荐慢性肾病患者使用阿司匹林作为一级预防用药。阿司匹林在一级预防中的使用应该综合考虑心血管获益和出血风险。
??糖尿病、高血压既可以是慢性肾病的病因，也可以是慢性肾病的并发症，合理的降糖、降压治疗可以延缓慢性肾病进展，同时延缓冠心病的发生。《中国高血压防治指南年修订版》建议18~60岁的CKD合并高血压患者在≥/90mmHg时启动药物降压治疗。无白蛋白尿患者的降压目标为/90mmHg，有白蛋白尿患者的降压目标为/80mmHg。CKD合并高血压患者的初始降压治疗应包括一种ACEI或ARB，单独或联合其他降压药，但不建议ACEI和ARB两药联合应用。
??慢性肾病常伴有脂质紊乱，高胆固醇水平是慢性肾病发生和进展的危险因素。随着SHARP研究结果的发表，他汀成为慢性肾病冠心病药物治疗中临床研究结果最多的药物。尽管SHARP研究显示，他汀不减少慢性肾病患者全因死亡率，但是显著减少非透析慢性肾病患者心血管不良事件。《上海慢性肾脏病筛查诊断及防治指南》和年《中国成人血脂异常防治指南》分别对适用他汀治疗的患者和治疗目标做了指导。根据指南观点，他汀的使用应该着重考虑心血管疾病的风险评估而不是完全根据血浆胆固醇、低密度脂蛋白胆醇的水平来确定治疗措施。指南推荐50岁以上的CKD未透析(G1－G5期)患者、成人肾移植和开始透析时已经使用这类药物的患者、18－49岁未透析肾移植者（伴有以下1项或以上者：冠心病、糖尿病、缺血性脑卒中、10年间发生冠心病风险大于10％）启用他汀类治疗。同时考虑到CKD患者是他汀引起肌病的高危人群，尤其是在肾功能进行性减退或肾小球滤过率30ml/（min/1.73m2）时，故应避免大剂量应用，中等强度他汀治疗LDL－C不能达标时，推荐联合应用依折麦布。轻、中度CKD患者降脂目标为：LDL－C2.6mmol/L，非－HDL－C3.4mmol/L；重度CKD、CKD合并高血压或糖尿病者降脂目标为：LDL－C1.8mmol/L，非－HDL－C2.6mmol/L。
??冠心病血运重建方式的选择，尚缺乏大型前瞻性随机对照试验提供充分证据，询证大多来源于小规模研究或一般人群研究的亚组分析，样本量较小。根据现有的证据，对于中度慢性肾病STEMI患者，PCI术优于溶栓治疗。对PCI支架植入和CABG对慢性肾病患者预后的影响的相关研究获得比较一致的结果：CABG患者围术期死亡率显著高于PCI，但是远期预后（乳内动脉搭桥术者）明显优于PCI，重复血运重建率更低。因此，血运重建术式的选择应该根据患者情况和病变情况综合评估，复杂血管病变比如病变弥漫、左主干病变、血管钙化严重、反复多支血管再狭窄等行CABG可能有更大获益。对不能行乳内动脉搭桥术者、预期寿命受限者选择PCI术是合理的。当然，随着新一代药物洗脱支架的广泛使用和手术技术的进步，新的针对PCI治疗和CABG对慢性肾病冠心病治疗的效果和预后的临床试验应该启动。
??合并慢性肾病患者行冠状动脉介入治疗抗栓治疗时应遵循以下原则：(1)根据年龄、性别、体重、肌酐清除率、出血史等个体化确定出血风险；(2)合理使用抗血栓药；(3)根据年龄、肾功能使用最低有效剂量，尤其在联合用药时；(4)无明确的适应证，避免联用抗血栓药；(5)优先采用桡动脉穿刺，其次为股动脉穿刺，或使用闭合装置；(6)在发生出血后，使用确实能减少出血的药物。
??总而言之，慢性肾病患者有较高的冠心病发病和病死率，缺乏循证医学证据使得临床诊疗显得困难，我们仍需要更多基于慢性肾病人群的RCT研究为此提供证据。对慢性肾病冠心病的管理应该在慢性肾病治疗的基础上，强调慢性肾病和冠心病共同危险因素的诊治，延缓冠心病发生和恶化，重视冠心病的筛查和诊断，给予最优化的医学治疗。
张瑞岩，博士，主任医师，博士生导师。现任上海交通大医院心脏科主任，心导管室主任。曾分别赴香港和澳大利亚进修学习。主要研究方向为冠心病和动脉粥样硬化防治。擅长冠心病介入治疗和外周血管介入治疗，以及冠心病合并糖尿病及慢性肾病的诊治。近年来致力于冠心病和动脉粥样硬化危险因素的群防群治工作。任中华医学会心血管病学会介入学组成员、中国医药生物技术协会血管医学分会副主任委员、上海市心脏介入质控中心委员，《中华老年心脑血管病杂志》、《中国实用内科学杂志》、《国际心血管病学杂志》和《介入放射学杂志》等学术期刊编委。近年来参与完成的冠心病诊治项目获国家和上海市多项奖励，撰写医学专著4部，发表医学论文50余篇。
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