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作者：*宏前，曾庆诗，罗智超，张力，周成斌，章晓华
单位：广东省心血管病研究所
摘要
目的
总结全胸腔镜心脏瓣膜手术体外循环（extracorporealcirculation，ECC）管理经验。
方法
自年4月至年9医院行全胸腔镜心脏瓣膜手术例，全部经颈内静脉和股动、静脉置管行ECC，应用负压辅助静脉引流（VAVD）技术。ECC中鼻咽温（28℃~31℃），灌注流量60~80mL/(kg.min)，经加长型灌注针向主动脉根部灌注冷4:1含血心肌保护液保护心肌。
结果
例患者ECC时间为（.4±33.9）min，升主动脉阻断时间为（92.4±21.3）min，所有患者手术过程顺利。
结论
在全胸腔镜心脏瓣膜手术中辅用负压辅助静脉引流技术能明显改善单靠重力静脉引流的不足，选择相对偏大的股动脉插管管径有利术中管理，注意主动脉阻断前的温度管理。
与传统开胸直视心脏手术不同，全胸腔镜心脏手术通过右侧胸壁打3个小孔进行手术,创伤轻、恢复快。因其优势，近年来在国内得到快速发展。但这种相对较新的手术方法，不只是在手术操作上，在体外循环上和传统的开胸直视手术中也有较大的差异。现将例全胸腔镜心脏瓣膜手术的体外循环管理体会总结如下。
1资料和方法
1.1一般资料
选择年4月至9医院行全胸腔镜心脏瓣膜手术的患者例，其中男54例，女65例，年龄（48.5±14.4）岁。根据涉及的瓣膜分：二尖瓣手术者48例，三尖瓣手术者16例，二尖瓣加三尖瓣手术者54例，主动脉瓣加三尖瓣手术者1例，详见表1。
1.2麻醉方法
所有患者均用全凭静脉诱导和双腔气管插管，维持麻醉为静吸复合。术中根据需要单独左肺通气。常规桡动脉和中心静脉置管测压。
1.3手术切口
患者体位要求为仰卧位，右侧胸部垫高20~30°。手术器械通右侧胸壁打的3个小孔进入胸腔。这3个孔分别是，主操作孔在锁骨中线外侧第4肋间，切口长3~4cm；辅助孔在腋前线第3肋间，切口长2cm；胸腔镜孔在腋前线第5肋间，切口长1cm。
1.4体外循环方法
采用StockerⅢ、StockerV型体外循环机，affinity、inspire等膜式氧合器，Edwards的股动、静脉管。转流中使用负压辅助静脉引流（vacuumassistedvenousdrainage，VAVD）技术和超滤技术。预充液包括乳酸钠林格液、琥珀酰明胶注射液(佳乐施)、5%碳酸氢钠、氨甲环酸等。体外循环管道预充排气后就持续对预充液保温于37℃直至台上要剪管连接股动脉插管时。麻醉诱导插管后，经外周静脉注射肝素20mg，与放置中心静脉管同期，麻醉医生经皮颈内静脉放置16Fr或18Fr的股动脉管，用于上腔静脉引流。全身肝素化后，外科医生行切开经股静脉放置22~28Fr的股静脉管用于下腔静脉引流，经股动脉放置16~20Fr的股动脉管用于全身灌注。应用VAVD技术时，保持储血罐的密闭，同时连接测压表持续监测罐内压力。转流前先用重力引流让血液把上腔引流管充满，转流开始时打开负压吸引，调节罐内压力在-20~-50mmHg（1mmHg=0.kPa）之间。合适的引流效果为引流通畅，腔静脉引流管不出现抖动及外科医生未发现术野心脏结构抖动。转流开始后先不用降温，观察外科医生的手术进程，待分离出上、下腔静脉，在升主动脉上缝灌注针荷包时才开始降温。心肌保护采用加长灌注针向主动脉根部灌注冷4:1含血心肌保护液15~20mL/kg，随后每隔20~30min重复灌注一次，剂量减半。转流中维持鼻咽温28℃~31℃，动脉灌注流量60~80mL/(kg.min)，主泵压力mmHg。转流即将结束时，调小VAVD的负压值，先拔除上腔静脉插管。最后停止VAVD，减流量终止体外循环。
2结果
本组患者全部顺利完成手术，体外循环中静脉引流和动脉灌注满意。体外循环时间(.4±33.9)min，主动脉阻断时间为（92.4±21.3）min，术中最低温度为29.8℃±2.5℃。6例患者开始转流时发现泵压mmHg，不能达到全流量，5例经过调整股动脉管的深度和角度后改善，1例经暂停转流将原来的18Fr股动脉管更换成20Fr后改善。开放后例自动复跳，14例除颤后复搏，并顺利脱离体外循环。术后呼吸机辅助时间为(13.3±4.1)h，重症监护病房停留时间为(32.6±8.5)h，24h胸腔引流量为(.9±73.4)mL。所有患者未出现严重心肺并发症，围术期无死亡，均康复出院。
3讨论
传统开胸直视心脏手术切口大，通过切口上、下腔静脉和升主动脉置管建立体外循环对术野空间占用小。而全胸腔镜心脏手术因切口小，选择外周置管建立体外循环能减少管道对术野的干扰，便于手术操作。此类手术从体外循环的置管到管理都有其特殊性。
本组患者全部使用经皮颈内静脉联合股静脉置管引流，但因静脉插管管径相对较小，单靠重力不能达到理想的静脉引流效果，加用VAVD技术能明显改善引流效果[1-3]。VAVD技术的应用需保存储血罐的密闭状态，负压调节在-20~-50mmHg范围。本组大部分患者的负压在-25mmHg左右时即能达到理想的引流。转流中引流不好时不能一味地加大负压，而应积极寻找原因。过高的负压可能导致管道贴壁，超过-80mmHg时引流量不但不增加，而且可能导致血液破坏增加[4]，甚至对静脉壁造成损伤。我科常规采用此种引流方法，效果满意[5]，国外也有同样的报道[6]。股动脉插管管径的选择需考虑到股动脉的直径、患者体质量、动脉插管管径与灌注血流量对泵压的影响等因素。管径过小会导致泵压相对过高，限制灌注流量，过大则容易损伤动脉内膜以及影响同侧肢体远端灌注。总体选择相对偏大的管径有利术中管理[7]。本组患者采用股动脉插管方法，未发现灌注流量不足的情况，但少数患者在高流量灌注时出现主动脉泵压mmHg，与段大为等[8]报道基本一致。泵压高会限制流量增加，转流中不能实现全流量灌注，邓丽等[9]报道少数患者需通过插双侧股动脉来解决这一限制。本组有1例因选择偏小的股动脉管，转流开始时受泵压限制不能达全流量，通过暂停转流将原来的18Fr股动脉管更换成20Fr后改善。
低温能减少机体的新陈代谢，对其起到一定程度的保护。本组患者体外循环中维持鼻咽温28℃~31℃，灌注流量60~80mL/(kg.min)，血气指标乳酸值未出现显著变化。传统开胸直视手术多选择转流开始时开始降温，但全胸腔镜手术与之不同，开始转流后不要着急降温[5]。从开始转流到阻断升主动脉的这段时间，全胸腔镜手术相对传统开胸直视手术要长些，尤其是对手术操作不够熟练者。选择一个合适的降温时间点，可避免患者体温过快下降导致心室颤动。转流前对预充液进行保温，可避免低温预充液诱发股动脉痉挛，影响灌注流量[10]。我们的经验是外科医生在升主动脉上缝灌注针荷包时开始降温，即不拖延手术时间，又能达到良好降温效果，避免上述情况的发生。
总之，在全胸腔镜心脏瓣膜手术中辅用VAVD技术能明显改善单靠重力静脉引流的不足，选择相对偏大的股动脉插管管径有利术中管理，注意主动脉阻断前的温度管理。
参考文献（略）
敬请
