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浙江大学医院
钱希明王世强
浙江大学医院心脏大血管外科主任
学科带头人，曾留学澳大利亚，在冠心病外科、大血管外科、心肺移植、心脏瓣膜外科及复杂先天性心脏病外科领域均取得重大成就，多项新技术新业务填补国内及省内空白。擅长心脏瓣膜病的微创治疗，冠脉搭桥技术，各种大血管疾病的诊治，尤其擅长主动脉夹层的综合治疗，包括A型主动脉夹层的外科治疗、高危夹层患者的杂交治疗及复杂B型夹层患者的介入治疗等。
钱希明教授
浙江大学医院心脏大血管外科主任
学科带头人，曾留学澳大利亚，在冠心病外科、大血管外科、心肺移植、心脏瓣膜外科及复杂先天性心脏病外科领域均取得重大成就，多项新技术新业务填补国内及省内空白。擅长心脏瓣膜病的微创治疗，冠脉搭桥技术，各种大血管疾病的诊治，尤其擅长主动脉夹层的综合治疗，包括A型主动脉夹层的外科治疗、高危夹层患者的杂交治疗及复杂B型夹层患者的介入治疗等。
浙江大学医院心脏大血管外科主任
学科带头人，曾留学澳大利亚，在冠心病外科、大血管外科、心肺移植、心脏瓣膜外科及复杂先天性心脏病外科领域均取得重大成就，多项新技术新业务填补国内及省内空白。擅长心脏瓣膜病的微创治疗，冠脉搭桥技术，各种大血管疾病的诊治，尤其擅长主动脉夹层的综合治疗，包括A型主动脉夹层的外科治疗、高危夹层患者的杂交治疗及复杂B型夹层患者的介入治疗等。
王世强医生
浙江大学医院心脏大血管外科
主治医师，毕业于南方医科大学，年至今就职于浙江大学医院心脏外科，擅长心脏大血管外科常见疾病的诊断及治疗，发表相关SCI研究数篇。
首尾兼顾，强强联合
一例TEVAR治疗外伤所致
急性StanfordB型主动脉夹层病例
病情介绍
年龄：51岁
性别：男性
主诉：外伤致多处疼痛半天。
查体：体温（耳）：37℃，心率：83次/分，呼吸：18次/分，血压：/67mmHg。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无紫绀，前额、下巴可见轻微擦伤，全身浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无充盈怒张，胸廓无畸形。两下肺呼吸音粗，未及干湿性罗音。心律齐，未及明显杂音。腹平软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧小腿敷料清洁干燥，无渗血渗液。
既往史：高血压病史1年余，最高血压/mmHg，未服用降压药物。
辅助检查：.4.19全腹部CT增强示：1.主动脉夹层（胸段为平扫，无法评估）；2.左侧第5、6前肋骨折，左侧第7、8后肋陈旧骨折后遗改变。主动脉全程CT提示主动脉夹层（StanfordB型）。
诊断：急性主动脉夹层StanfordB型，肋骨骨折
术前评估
主动脉CTA提示:主动脉弓三分支动脉以远管腔呈双腔样改变（图1B），向下延伸至两侧髂动脉，真腔略窄，假腔起始段腔内斑片稍低密度影（图1A）；腹腔干横跨真假腔，肠系膜上动脉及左肾动脉起自真腔，右肾动脉发自假腔（图1DE），左髂总动脉起始处、右侧髂总及髂外动脉、髂内动脉起始处双腔改变，右侧髂内动脉假腔未见确切对比剂充盈，真腔显影可，余真、假腔内对比剂充盈可（图1F）。
图1
图2
病例特点
患者入院前自高处坠落，考虑诊断外伤所致主动脉夹层，破口位于胸降主动脉，假腔逆撕至左锁骨下动脉起始部，破口距左锁骨下动脉血肿处距离较远，远端累及范围广。
治疗策略
手术方式选择：经主动脉CTA测量，胸降主动脉破口处距左锁骨下动脉血肿处距离较远，植入覆膜支架需兼顾主动脉弓部稳定血管锚定区直径及降主动脉破口，封闭主动脉破口，恢复真腔形态及血流。
器械选择：26mm-mmMedtronic主动脉覆膜支架、Medtroniccuff支架（24*80mm）。
手术过程
入路：取左侧腹股沟切口，经左侧股动脉穿刺6F穿刺置管
腹主动脉造影：左侧股动脉沿鞘管置入猪尾导管，反复选择至真腔并行腹主动脉造影，腹腔干横跨真假腔，肠系膜上动脉及左肾动脉起自真腔，右肾动脉发自假腔，左髂总动脉起始处、右侧髂总及髂外动脉、髂内动脉起始处双腔改变（图3、4）。
图3
图4
弓部造影：胸降主动脉处破口距离左锁骨下动脉起始部约mm（图5）。
交换超硬导丝，分别植入Medtroniccuff支架（24*80mm）及Medtronic覆膜支架（26*mm），远端覆盖降主动脉夹层破口，近端覆盖部分左锁骨下动脉，并重新置入猪尾导管行主动脉弓造影（图6）未见明显内漏，真腔较前明显改善。
图5
图6
术后小结
本例患者结合外伤病史，考虑外伤所致急性主动脉夹层StanfordB型。假腔逆撕至左锁骨下动脉处形成血肿，主动脉弓部稳定血管锚定区需选择左锁骨下动脉近端，此处血管最大直径25mm，选择26mmMedtronic覆膜支架（10%oversize）。造影显示降主动脉破口位置距离近端血肿位置约mm，为兼顾主动脉弓部稳定血管锚定区直径及降主动脉破口，选择先应用Medtroniccuff支架（24*80mm）覆盖破口，再植入Medtronic覆膜支架（26*mm）稳定真腔内膜。
延展讨论
患者既往高处坠落伤，考虑诊断外伤性主动脉夹层，具备TEVAR绝对指征。钝性胸主动脉损伤是由突然的减速运动（如高处坠落）或胸部撞击所致。手术中支架选择需兼顾稳定血管锚定区及破口覆盖。目前对于支架直径的选择一般以正常血管支架扩大10%左右为宜，以减少血管内漏和支架移位。本例患者近端锚定区选择主动脉弓左锁骨下动脉之前，部分覆盖左锁骨下动脉，根据此处直径宜选择26-28mm支架，一般长度为mm，远端仅超越破口少许，遂于远端增加Medtroniccuff支架（24*80mm）覆盖破口。术中部分覆盖左锁骨下动脉，术后造影显示左锁骨下动脉显影完全。这样操作也避免了体外开窗、烟囱等复杂方式。
科室介绍
浙江大学医院心脏大血管外科是省内最早成立的心脏大血管疾病治疗专科之一，经过不懈努力，已经成为立足浙江、辐射华东和影响全国的心血管外科治疗中心。近年来，我科锐意进取，不断创新，年手术量突破例，且80%以上为疑难危重病例，已跻身全国一流心血管外科专科行列。科室现有2个病区（庆春病区，下沙病区），开放病床60张（包括ICU病床10张），并建立浙江省内第一间百级层流杂交手术室，我科技术精湛，辐射病种全，在冠心病、瓣膜病、先心病、大血管疾病外科治疗、介入治疗及心脏移植手术等领域一直居国内先进或浙江省领先水平。
符伟国主席寄语
为了给更多刚刚开展TEVAR术式的临床医师提供一个展示和分享病例的平台，达到互相学习，取长补短，共同提高的目的，特别设立“胸有成筑”——TEVAR病例征集专栏。
欢迎各位新开展TEVAR的医生多多投稿，让我们携手共同进步，帮助更多患者，挽救更多生命！
投稿信息
★投稿时间：年3月3日-年3月3日
★投稿邮箱：VascularNews
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