泉源：肾内时光
由丁香园站友zhgb编译
抗磷脂归纳征（APS）是一种本身免疫性疾病，以动、静脉血栓造成和（或）病态有身为（首要）临床展现，同时伴随血清抗磷脂抗体（aPLs）阳性。
APS能够独自存在，称为原发性APS，也可所以伴随于其余本身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮（SLE），称为继发性APS。
肾脏是APS伤害的首要靶器官，肾脏一切血管，包罗肾动脉骨干及其分支、肾小球毛细血管和肾静脉，都可涌现血栓造成。
血栓事务也直接响应了受累血管的部位及局限。
APS肾伤害的布局学病变繁杂各类，包罗肾小球缺血和血栓造成，但免疫荧光检讨肾小球或血管壁无免疫堆积物变现。
狼疮性肾炎患者涌现血清aPLs阳性提醒肾脏预后较差。
由于炎症性伤害和血栓性伤害的诊疗计划不同，因而SLE伴aPLs阳性的患者理当实行肾活检。
APS肾伤害诊断精确后招待受恒久华法林抗凝诊疗。
APS关系性肾伤害的临床变现越来越普遍，因而，aPLs与临了期肾病、移植以及有身的关连越来越亲近。
本文对aPLs引发肾脏疾病的机制、APS肾伤害的临床和布局学特色以及APS肾伤害的诊疗实行了钻研。
血清aPLs阳性患者并非都市产生血栓事务，这说明aPLs的存在是血栓造成的需求前提，但不是充足前提。
当前已知的血栓造成机制有两种。
第一，aPLs大概颠末摧残促凝物资与抗凝物资对细胞膜的影响而表现影响。
第二，aPLs大概与细胞表面奇异性受体（卵白受体、脂质受体或两者均有）互相影响并启蒙下游记号，终究引发细胞表面卵白抒发上调。
保守血汗管危险要素（看来于APS患者50%）也每每在血栓造成流程中起器紧要影响。
譬喻，动脉压抬高和高脂血症是APS患者血栓造成事务的自力危险要素。
APS患者的任何脏器都可受累，因而，其临床展现繁杂各类。一切血管都可因血栓造成而受影响，血管病变展现为轻度梗阻而无管壁炎症浸湿。
肾内血管各式血栓造成事务与aPLs关系，如肾动脉狭隘、肾梗死、肾静脉血栓造成以及血栓性微血管病（TMA）。
除TMA除外，原发性APS的各式肾脏血管伤害已有文件报导，包罗APS肾病（也称为抗磷脂抗体关系性肾病）。
肾脏布局学病变局限提醒了临床展现的繁杂各类，包罗肾小球缺血、血栓造成，但免疫荧光检讨肾小球和肾小动脉无免疫堆积。
一、APS关系性肾伤害
1.APS肾病
APS肾病的临床特点是肾脏血管病变归纳征，包罗高血压、急、慢性肾功用不全、卵白尿和停止性血尿，依据起病急缓不同，临床展现有所差别。
急性病变包罗TMA，而慢性布局病变则以动脉纤维内膜增生、小管腺样变、动脉强硬、动脉梗阻平局灶性皮质减弱。
APS肾病的布局学展现为特点性的局灶性或布满性微血管病变，肾脏内一切血管（包罗肾小球毛细血管在内）都可受累。
对原发性APS患者肾活检标本实行钻研后觉察，一切血管梗阻性损伤均具备急性血栓造成（TMA）和慢性血管损伤（如小叶间动脉血管内膜增生、动脉、小动脉血管栓塞再通、纤维性梗阻平局灶性皮质减弱）特色。
超微构造检讨看来肾小球基底膜因舒展而折叠。
2.肾动脉狭隘及血栓造成
APS是肾动脉狭隘的较罕见的道理，肾动脉狭隘会致使严峻的急性（肾梗死致使缺血性急性肾枯竭）和慢性（如慢性实行性缺血性肾枯竭）临床结局。
肾血管疾病见于部份APS患者。最稀有的影象学展现是润滑的、表面明显的、正常是分离肾动脉进口处的轻度狭隘，只管某些患者能够见到与动脉粥样强硬相一致的病变。
肾动脉血栓造成最稀有的临床展现是新发严峻高血压或原有高血压恶化加剧，也大概产生肾区痛楚、血尿或肾枯竭。
肾动脉血栓造成的病因多种各类，从肾动脉原位血栓造成到源于疣状心脏瓣膜损伤的栓塞表象都可引发。
依据临床展现的严峻度不同，诊断法子大概不同，但肾超声检讨、腹部CT、肾血管造影、肾显像和钆坚固磁共振血管造影已被解释有助于肯定诊断和断定预后。
磁共振血管造影与彩色多普勒肾脏超声检校对诊断管腔直径为≥60%的肾动脉狭隘的成效如同。
但肾脏彩色多普勒超声检讨更恰当营为一种筛查法子。
创议行使成像算法（成像技巧），包罗在符合的状况下筛选超声检讨做为一种筛查法子，腹部CT和或磁共振血管成像做为进一步检讨法子。
3.肾静脉血栓造成
肾静脉血栓造成看来于不同类别的APS患者，如狼疮性肾炎伴aPL阳性患者和原发性APS患者。
肾静脉血栓造成患者可涌现卵白尿，且每每为肾病局限卵白尿，这一病症偶尔大概为APS的首发临床展现。
肾病归纳征较罕见于原发性APS患者，但更稀有于伴发SLE的继发性APS。
因而，对于aPL阳性患者突发严峻卵白尿或急性肾功用伤害时理当实行肾血管多普勒超声检讨以除外肾静脉血栓造成。
其余与产生肾静脉血栓造成关系的一些状况也理当检讨，如有身期和运用口服避孕药。
肾静脉血栓造成可累及移植肾并影响预后，由于肾移植患者血管梗阻事务危害增进，应非常器重排查血栓造成状况。
坚固CT和磁共振血管造影是确诊肾静脉血栓造成的灵验法子。
4.肾梗死
个案报导或病例系列钻研曾经指出肾梗死与APS的关系性，包罗aPL阳性的SLE患者或原发性APS患者。
肾血管原位血栓造成时，来主动脉病变上游或心瓣膜病变的栓子，致使肾本质内小血管血栓造成，从而引发肾梗死。
肾梗死病症包罗痛楚、高血压（每每很严峻）和肾功用伤害，这些展现大概是APS的首发病症之一。
部份患者涌现高发（常常很严峻）血栓造成事务，大普遍产生于肾皮质。最稀有的布局病变成肾小球缺血、肾小管减弱及肾间质纤维化。
停用羟氯喹存在产生这类稀有并发症的大概性。
5.高血压
高血压与aPLs关系，常常共存网状青斑的临床展现。
很多原发性或继发性APS患者都市产生血压抬高，高血压已被推举做为潜在肾伤害的敏锐指征。
现有解释说明，高血压是APS的稀有临床展现，但把持血压达标并非易事。
需求时实践降压和抗凝诊疗（譬喻，对于经布局学证明存在微血栓的患者）能够警备临了期肾病和远期血栓造成的产生。
6.APS对狼疮性肾炎的影响
APS影响狼疮性肾炎患者的团体预后及肾脏病变转归。
与APS阴性患者比拟，狼疮抗凝物和抗心磷脂IgG抗体更稀有于APS阳性患者，且与仙游率关系。
aPLs阳性与血栓造成及病态有身的病发率增进关系。aPLs是SLE患者产生慢性肾功用伤害的自力危险要素。
总之，颠末临床和血清学检讨结局敏捷判别APS肾病相当紧要，临床大夫理当实时实行肾活检，从而保证初期实行公道诊疗。
7.临了期肾病与肾移植
临了期肾病患者aPL探测阳性比普遍人群更稀有。
aPLs彷佛与生齿学特点，如春秋、性别或许透析要素（包罗透析时光和透析膜的类别）没有关系性。
患者的诊疗状况以及是不是归并慢性病*性肝炎对是不是涌现aPLs阳性没有影响。
一些钻研说明，肾移植患者伴血清aPLs阳性时产生移植肾失功的危害增进，（失功后的）移植肾内各部位血管均有血栓造成展现。
总之，对于aPLs对移植肾受者的影响当前尚无定论。
不过，即使探测到患者血清aPLs阳性，则理当加紧对血汗管危险要素的把持，以低落关系并发症和移植肾失功的危害。
二、有身
从肾脏病的角度对伴随SLE和aPLs阳性的妊妇实行谨慎的经管相当紧要。
有身会影响SLE的行动，对肾脏造成短期和恒久的不利影响，这大概会使肾脏伤害加快希望至临了期肾病。
况且，aPLa阳性是众所公认的病态有身的危险要素之一，包罗复发性流产、早产、宫内发育慢慢和前兆子痫。
迄今为止，对于aPLs与肾脏伤害、有身预后之间的关连仍然知之甚少。
一项聚会解析说明，aPLs与有身高血压、早产和复发性流产关系。
APS妊妇高血压的产生率增进，这大概致使了其产生前兆子痫的危害增进，后者与APS的关系性是众所公认的。
在（有身）高血压患者中也常看来到aPLs阳性状况，况且这类状况自力于狼疮性肾炎的行动除外。
对SLE伴aPLs阳性的女性患者，不论其是不是存在狼疮性肾炎，大夫都理当在其有身前见告这些抗体对妊妇和有身预后的潜在影响。还理当见告患者对于有身期和哺乳期的用药平安题目。
当前正常创议全剂量低分子肝素（LMWH）抗凝诊疗，而不推举维生素K拮抗剂诊疗。
对伴随SLE和APS的妊妇而言，除硫唑嘌呤、环孢素和他克莫司除外，大普遍免疫统制药物都禁用于孕期和哺乳期。
孕期运用类固醇激素只管平安，但一定维持在最低灵验剂量，阿司匹林和羟氯喹可用于孕期和哺乳期，有身期高血压的诊疗能够采用拉贝洛尔、甲基多巴和硝苯地平（肼屈嗪和多沙唑嗪较少运用）。
三、祸害性抗磷脂归纳征
祸害性APS是典范范APS的严峻类别，以急性多器官伤害、布局学上高发小血管梗阻为特点，每每伴随高滴度aPL。
只管APS涌现祸害性APS的几率不到1%，但这类疾病常常是致命的。肾脏伤害是祸害性APS的稀有临床展现。
肠、肺、心脏和脑缺血很稀有，但多数状况下也可涌现肾上腺、睾丸、脾脏胰腺或皮肤受累。
TMA是祸害性APS的特点，TMA致使器官功用妨碍并涌现响应的临床病症。
祸害性APS的引发要素包罗沾染、外科手术、抗凝诊疗停顿和运用口服避孕药。
四、诊疗
1.对于血清aPLs阳性但无血栓造成事务病史的患者，其诊疗另有争议。
当前的共鸣是，对于aPL低滴度或是停止性阳性的患者不予诊疗；对于aPL连续中、高滴度阳性患者，严厉把持保守的血汗管疾病危险要素，如高血压、高胆固醇血症和抽烟是有需求的。
对于存在狼疮抗凝物阳性伴抗心磷脂抗体和B2GPI抗体阳性等多重危险要素的患者，因其产生血栓造成的危害增进，抗血小板召集诊疗大概使其效力。
一切血清aPLs阳性患者即使存在血液高凝形态，如手术或制动状况，均招待受根本低分子肝素抗凝以警备血栓造成。
有钻研创议，对于aPL连续高滴度的患者赋予羟氯喹和他汀类药物诊疗。
2.APS伴动、静脉血栓造成推举赋予华法林恒久抗凝诊疗。
涌现初度静脉血栓造成的患者赋予中等强度的华法林抗凝（国际准则化比值，INR2~3）大多是灵验的。
诊疗中涌现动脉血栓造成或复发性血栓事务的患者，大概需求加紧华法林诊疗（INR3~4），同时思考赋予抗血小板诊疗。
3.对于肾动脉狭隘可赋予抗高血压药、抗血小板药或抗凝剂诊疗。
4.妊妇既往病史中存在与APS关系的肾脏疾病（尤为是肾功用伤害）与其孕期及产后并发症关系。
有鉴于此，包罗妇产科和肾脏科医生的多学科通力合营，对革新有身预后相当紧要。
只管偶有文件报导糖皮质激素、羟氯喹和部份免疫统制剂能够低落aPL滴度，不过否能低落血栓造成危害未获证明。
一些钻研评估了免疫统制剂诊疗原发APS肾病的影响，结局提醒疗效显著。
Korkmaz等报导了4例APS肾病患者，赋予类固醇加硫唑嘌呤或环磷酰胺加抗凝诊疗灵验。
但糖皮质激素和其余免疫统制剂正常不推举用于APS诊疗。
5.对于祸害性APS患者，一线诊疗常常为抗凝诊疗联结皮质类固醇、静脉打针免疫球卵白和/或血浆置换诊疗。
对于祸害性APS患者同时伴随SLE时，赋予环磷酰胺诊疗大概使其获益。
但是，有钻研报导，只管曾经实践了准则化诊疗，一些原发性APS患者承受恒久静脉打针免疫球卵白诊疗后仍旧涌现复发。
可用的新式口服抗凝药物，如利达比加群和利伐沙班，已被解释诊疗静脉血栓栓塞灵验，况且不需求实行室监测凝血目标。
一项对于利伐沙班诊疗APS的疗效和平安性的实验正在实行当中。
创议利妥昔单抗耗竭B细胞疗法有筛选性地运用于部份APS患者——首要用于那些伴随严峻血小板淘汰症患者。
Erkan教导等实行了一项为期12个月、运用利妥昔单抗诊疗APS的II期临床实验，钻研血清aPLs阳性、但临床展现不相符APS最新分类准则的成年患者，诊疗法子是赋予利妥昔单抗两剂（第1天和第15天各mg）诊疗。
被选患者中有1例是aPL肾病，颠末诊疗后得到部份缓和，且无复发。
另外，其余靶向诊疗在APS实行模子中已被证明灵验。譬喻，运用艾库组单抗（抗C5抗体）胜利诊疗肾移植后TMA急性复发，这说明，这类疗法大概使TMA迸发性复发且对典范疗法失效的患者获益。
进一步钻研aPL引发APS关系临床展现的机制将有助于制订私人化诊疗计划。
6.甲第血栓警备
原发性APS和aPLs阳性患者，把持血汗管危害要素，尤为是伴随高危aPL抗体谱的患者（如aCL阳性、aB2GPI和LA阳性）
对于aPLs阳性的高危患者（尤为存介意血管危险要素时），创议赋予恒久低剂量阿司匹林警备血栓
赋予LMWH警备高危血液高凝形态，如手术、恒久卧床和产褥期
aPL阳性患者和伴发本身免疫性疾病，如SLE，赋予羟氯喹，用或不必低剂量阿司匹林
二级次级血栓警备
确诊的APS伴首发静脉血栓造成事务，赋予华法林抗凝，对象INR为2.0–3.0
确诊的APS伴动脉血栓造成，赋予华法林抗凝，对象INR为3.0–4.0
7.肾脏伤害
肾动脉狭隘，赋予降压药物、抗血小板药物或抗凝剂灵验；
经肾活检证明伴APS肾病的APS患者，抗凝剂诊疗；
祸害性APS，联结抗凝和皮质类固醇及静脉运用免疫球卵白和/或血浆置换；
伴SLE时思考运用环磷酰胺；
8.诊疗时光
确诊的APS血栓造成与患者，赋予恒久华法林诊疗
首发静脉血栓事务，非高危aPL抗体谱和已知的引发要素，如口服避孕药，至多抗凝6个月
难治性或疑问病例（INR难以调换、出血或存在出血危害）
当前可选的诊疗包罗恒久LMWH抗凝、羟氯喹、他汀类药物或生物疗法，如利妥昔单抗，但缺少证明这些药物用于防备血栓造成复发的临床实验。
五、归纳
肾脏是原发性和继发性APS累及的首要靶器官。肾脏伤害是ASP最稀有的临床展现，其特色是血栓造成，可累及肾脏各级血管。
APS肾伤害确诊后的诊疗包罗华法林恒久抗凝诊疗。新式口服抗凝剂已被开拓运用于临床，一项评估利伐沙班诊疗APS疗效和平安性的实验正在实行当中。
除此除外，其余诊疗法子，包罗静脉运用免疫球卵白、利妥昔单抗或艾库组单抗，大概使对准则诊疗失效的患者获益。
来日理当在意APS病发机制的钻研，由于对其机制的钻研大概会造成潜在的诊疗靶标，如布局因子路径和补体因子统制剂。
还需求开展临床实验来革新APS预后，束缚包罗aPLs阳性患者血栓造成危害在内的关键性题目，从而开起事治性APS的私人化诊疗法子。
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