脑卒中（stroke）具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担五大特点。每年全球约有万人罹患脑卒中，约万人死亡。年的数据显示，在全球，每45秒就发生1个脑卒中新发或复发病例，每3分钟就有1人死于脑卒中。目前中国脑卒中发生率正以每年8.7%的速度上升，脑血管病已成为中国居民第一位的死亡原因。近年来，随着医疗水平的提高，经济发达国家脑卒中的患病率、发病率和死亡率逐渐下降，而中低收入国家仍呈持续升高的趋势。并且，随着环境的恶化、饮食结构的不合理、生活方式的改变及生活节奏的加快，脑卒中的发病呈现年轻化的趋势。
约85%的脑卒中为缺血性脑卒中（cerebralischemicstroke）。缺血性脑卒中又称脑梗死（cerebralinfarction），是指由于脑的供血动脉（颈内动脉和椎动脉系统）狭窄或闭塞、脑供血不足导致的一系列缺血事件。脑栓塞（cerebralembolism）又称为栓塞性脑梗死（embolicinfarction），是指人体血液循环中某些异常的固体、液体或气体等栓子物质，随血流进入脑动脉，使血管腔急性闭塞，引起局部脑血流中断，造成局部脑组织缺血、缺氧甚至软化、坏死，故而出现急性脑功能障碍的临床表现。导致脑栓塞的栓子种类很多，但引起的脑损害均是闭塞血管远端脑组织的梗死。目前治疗缺血性脑卒中的方法很多，其中急性期溶栓和取栓为治疗的首选。但因脑栓塞患者栓子的来源和性状不同，对急性期溶栓和取栓的效果也不尽相同。因此，临床医生应重视脑栓塞患者栓子来源和栓子性状的分析，针对不同来源和性状的栓子采取不同的治疗方式，方能对脑栓塞患者做到更精确的治疗。
一、分析脑栓塞的栓子来源
1.来源于供血动脉的栓子：动脉-动脉的栓塞是缺血性卒中常见的病因。栓子主要源于动脉粥样硬化斑块的破裂或者继发血栓的脱落。动脉粥样硬化主要发生在管径＞μm的大、中动脉，常见部位为颈内动脉起始部、椎-基底动脉和Wills环主干及其分支近端。动脉粥样硬化斑块具有不稳定性，动脉内膜表面容易发生糜烂或溃疡，继发血栓形成。斑块破裂后，斑块外附着的血栓和斑块内的钙盐沉积、胆固醇结晶等成分随血液流动形成栓子，阻塞管径较小的血管，导致其供血区域的脑梗死。动脉-动脉栓塞的栓子主要是血栓，少数可为胆固醇结晶等粥样硬化斑块的碎屑。
2.来源于心脏的栓子：脑重虽然仅占人体重的2%，但静息状态下的脑血流量在心脏总供血量中所占比却达到了20%，因而脑是心源性栓塞的好发部位。心源性栓塞有以下几种情况：
（1）来源于心脏本身的栓子
①来自于房颤患者没有收缩功能的左心房：心房颤动（atrialfibrillation，Af或A-fib），简称房颤，是一种常见的快速心律失常。心房无序的颤动，失去有效的收缩与舒张，血流淤滞，易导致心房附壁血栓的形成，附壁血栓脱落形成的栓子随血流泵入脑血管引发脑卒中。据统计，非瓣膜性心脏病合并房颤时其脑卒中的发生率较无房颤者高5-7倍，而二尖瓣狭窄或二尖瓣脱垂合并房颤时，脑卒中的发病几率更高。
②来自于心肌病、心肌梗死及室壁瘤等低收缩性的左室壁：心肌病（尤其是扩张型心肌病）、心肌梗死以及室壁瘤时心室扩张、室壁变薄，心肌收缩力减弱，易导致附壁血栓的形成，附壁血栓脱落入血即形成血栓性栓子，可随血流堵塞脑血管导致相应供血区的脑梗死。我们近期遇到1例33岁男性患者，因“突发左侧肢体麻木力弱20h”入院。患者于卧床使用手机时突发左侧上、下肢完全不能活动，左侧面部、左下肢麻木，双眼向右侧凝视，左侧口角流涎，说话口齿不清，伴呼吸急促、心慌、大汗、二便失禁。医院行头颅CT未见脑出血，于发病后2h开始静脉rt-PA溶栓，病情无明显改善。入院急诊行头颅MRI示右侧外囊、基底节区、颞叶、放射冠急性脑梗死；MRA示右侧颈内动脉闭塞，前交通动脉、右后交通动脉开放。发病后16h行DSA，示右侧颈内动脉C1段以远闭塞，附壁血栓形成，左侧大脑前动脉及右侧大脑后动脉通过软膜支部分代偿右侧大脑中动脉供血区，前交通动脉、后交通动脉开放。患者既往7个月前因心悸、活动耐量下降、下肢水肿，伴呼吸急促、大汗、夜间端坐呼吸入院。超声心动图提示全心扩大，二尖瓣重度反流，左室射血分数37%，左室心尖部可见8mm×3mm血栓。诊断为“扩张性心肌病”，伴附壁血栓形成。入院后行右侧颈内动脉C1段闭塞取栓术，术中见右侧颈内动脉C1段附壁血栓，右大脑前动脉胼胝段可见一血栓。组织病理学检查可见混合血栓，其中可见革兰染色阳性球菌，证实为细菌性血栓性栓子。由此推测这例患者脑栓塞的致病机制应该是扩张性心肌病，附壁血栓形成，伴发感染，形成细菌性血栓，并脱落入血形成细菌性血栓性栓子，堵塞右侧颈内动脉C1段及右大脑前动脉胼胝段，导致相应供血区的急性脑梗死。
③心内膜炎及心脏瓣膜病：包括感染性心内膜炎、风湿热及风湿性心脏病等，其心脏内膜表面或心脏瓣膜可见较小的粉色疣状赘生物，赘生物可大可小，一般＜5mm，这种赘生物易脱落形成栓子。据统计，由赘生物引起的动脉栓塞占20%-40%，其中脑栓塞的发生率为15%-20%。如急性细菌性心内膜炎时形成的栓子可以是化脓性的，而风湿性心瓣膜病等非细菌性血栓性心内膜炎形成的栓子则是不同程度机化的血栓。
④心脏肿瘤：如左心房黏液瘤。女性患者，23岁，发病15h前劳动时自觉右手发麻，走路无力。急诊入院，入院检查：意识不清，左侧中枢性偏瘫，右手无脉搏。颈动脉造影显示右颈总动脉栓塞。数小时后死亡。尸检发现左心房饱满，左心房内壁可见一4cm×3cm×3cm的肿物，表面呈绒毛及乳头状，有一短蒂与左心房心内膜相连；右颈总动脉分叉处见有肿瘤组织栓塞，右锁骨下动脉栓塞；右侧大脑半球颈内动脉供血区急性脑梗死，右侧海马钩回疝及小脑扁桃体疝。组织学检查证实心房及右颈总动脉分叉处栓塞的肿瘤组织为心房黏液瘤。
（2）来源于外周静脉循环的栓子：这种在静脉循环中出现的栓子（通常为血栓）在患者存在房室间隔缺损等特定的病理状况下，一旦出现肺动脉高压，由于右心压力升高，血流由右心通过缺损的房室间隔进入左心可导致脑栓塞。这类栓子称为反常栓子或逆向性栓子（paradoxicalembolus）。
二、栓子的性状
栓子的来源不同，形成机制不同，则栓子的性状也有所不同。栓子主要有以下几种性状：
1.血栓：血栓的主要成分是纤维蛋白、血小板及红细胞，可以是来源于动脉的栓子，也可以是来源于房颤、心肌病等心脏疾病的附壁血栓。血栓在病变早期采用溶栓剂治疗能取得很好的疗效，但如果其中含有了新生血管等血栓机化成分，溶栓的效果可能就会不那么理想。
2.肿瘤：主要是心脏原发的肿瘤，如心房黏液瘤，显然这种栓子如采用溶栓治疗效果肯定不好。需要明确原发肿瘤的病理类型，从而进行有针对性的取栓治疗。
3.感染性栓子：这类包含病原微生物的栓子不仅可以栓塞血管导致脑梗死，还能够进入脑组织内形成新的感染灶。细菌等病原微生物多依附于血栓性栓子，而寄生虫及其虫卵则可单独随血流入血。故而，依附于血栓的病原微生物性栓子对溶栓剂治疗可能会有一定的效果，但寄生虫及虫卵则效果不佳，需要根据病原微生物的种类选择相应的治疗。
4.其他：其他罕见的情况下，如减压病或体外循环故障可导致气泡溢出，引起空气栓塞；严重的外伤骨折可引起脂肪栓塞；血管外科介入治疗或血管造影等操作可导致医源性异物进入血管形成栓子。
综上所述，对于栓塞性脑卒中的治疗应该重视对栓子来源以及栓子性状的分析。随着高分辨影像学技术，特别是分子影像学技术的发展，可能会提高对栓子性状进行判断的准确率，从而能够有针对性地选取有效的治疗方案，降低栓塞性脑卒中的致残率及致死率。
北京医学年5月第40卷第5期
作者：付永娟卢德宏（医院病理科）
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