导语
近年来，心脏瓣膜病的介入治疗取得了重要进展，一系列循证医学证据不断涌现，拓展了介入治疗的适应证，促进了新型瓣膜的不断出现，在刚刚结束的年经导管心血管治疗学术会议(TCT)上，多国学者公布了相关研究进展，医心特别编译如下，以飨读者。
本期精彩
主动脉瓣
1.PARTNER2A和SAPIEN3：中危主动脉瓣狭窄患者，TAVR更具临床经济效益
正如PCI与CABG针对大血管病变的争论一样，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）与外科主动脉瓣置换术（SAVR）也是心脏内外科瓣膜术的战场之一。那么，中危主动脉瓣狭窄患者，TAVR和SAVR治疗谁更经济有效呢？TCT学术年会上发布的有关PARTNER2A研究及SAPIEN-3研究结果显示，针对上述患者，TAVR更为经济有效。
PARTNER2A研究分析TAVR（SAPIENXT瓣膜）患者和SAVR患者各例。结果显示，在住院费用方面，SAVR比TAVR少花费美元（$vs.$，P=0.）；而在出院后显现出TAVR花费更少的优势，具体为，与SAVR相比，出院30天TAVR少花费美元（P＜0.05），出院30天到6个月时，TAVR少花费美元（P＜0.05）,6-12个月以及12到24个月时，二者的花费无统计学差异；到两年时，TAVR少花费美元（$vs.$；P=-0.）。在终身成本方面，XT-TAVR十分经济，可节省终生费用达美元，并可增加质量调整生命年。
PARTNER2A研究分析显示，与SAVR相比，采用SAPIENXT瓣膜行TAVR（XT-TAVR）可显著缩短手术时间和住院时间（P均＜0.），尽管其手术成本高，但大部分可被住院及院内并发症相关成本的减少所抵消。
与PARTNER2A研究结果相似，SAPIEN-3研究分别纳入TAVR患者例（SAPIEN3瓣膜）和SAVR组例。最终TAVR节省终生花费达美元，也可增加质量调整生命年。
这两项研究均表明，从临床及经济学角度考虑，TAVR均是中危主动脉瓣狭窄患者的更佳选择策略。需要在全球范围内重复多次试验，验证此结果。
2.3MTAVR：多学科、多形式、极简方法完成TAVR
如何让经球囊扩张经股动脉途径的TAVR治疗患者能在第二天安全、合理且治疗有效的情况下出院？研究者们采用温哥华3M临床路径方法进行了研究，结果显示，采用预先设定的经股动脉TAVR临床路径，80.1%的患者可在术后第二天出院，同时与其它治疗方法相比，30天内不良事件未增加。
该队列研究共纳入例患者，美国胸外科医师协会（STS）风险评分或射血分数不计入排除标准。
主要终点为30天内全因死亡率和卒中发生率，以及术后第二天出院患者比例。例患者可及早出院，其中，例患者术后第二天出院（2例死亡，4例退出，2例失访）；81例患者非术后第二天出院（1例死亡，0例退出，2例失访）。例患者完成30天随访（大、中、医院患者分别为例、80例、例）。研究发现平均STS风险评分为4.9%，所有患者都采用SAPIEN3或XT瓣膜。
结果显示，死亡或者卒中发生率为2.9%（医院规模影响），术后第二天出院患者达80.1%，术后48h内出院患者达89.5%。30天内全因再住院率为9.2%，心脏疾病再住院率为5.7%（术后第二天出院与非术后第二天出院无差异），置入新心脏起搏器比率为5.7%，术后3.8%患者出现轻度以上的主动脉瓣返流。
二尖瓣
1.MITRAL：继发于二尖瓣瓣环钙化或瓣环成形术失败的重度二尖瓣病变患者，经导管二尖瓣置换术（TMVR）治疗的30天结局
此项观察性研究纳入60例患者[二尖瓣瓣环钙化（MAC）、瓣环成形术环失败各30例]。主要安全性终点为即刻手术成功率（经导管瓣膜输送系统的成功入路、输送和收回，单个瓣膜的准确部署，达到血流动力学的成功标准，左心导管室/手术室存活）和30天内手术成功率（非器械相关的不良事件以及达到血流动力学成功标准）。主要有效性终点定义为患者恢复术前状态，无再住院或因心力衰竭（HF）再干预或潜在的二尖瓣（MV）症状。
血流动力学成功标准：MV面积≥1.5cm2，MV压力梯度10mmHg，残余二尖瓣反流（MR）≤2+，无自基线主动脉瓣关闭不全增加，左心室流出道（LVOT）压力≤20mmHg。
环中瓣
●最常用器械：EdwardsPhysio（30%）；
●适应证：二尖瓣狭窄33.3%；MR56.7%；二者都存在10%；
●STS风险评分：9.1±6.6；
●%经间隔入路；
●住院死亡率6.6%(2/30)；30天内死亡率6.9%(2/29)；
●70%的患者达到即刻技术性成功；20%的患者需二次换瓣术（30天内所有患者均存活）；10%的患者存在2+MR；
●62%的患者30天内手术成功；3.4%的患者进行了外科二尖瓣置换术（SMVR）；
●75%的患者在30天时（总计24例）没有或有轻微MR。
TMVR显著改善患者症状，且30天死亡率及并发症发生率均较低。但是，技术成功率仅有70%，这主要是因为需二次换瓣的比例相对较高（20%）有关。但是，二次换瓣并不导致患者预后差。未来，相信随着瓣膜设计的改变及术者经验的积累，经间隔行TMVR治疗外科换瓣失败患者的技术成功率也将逐渐增加。
MAC瓣膜置换术（Valve-in-MAC）
●适应证：二尖瓣狭窄73.3%；MR10%；二者都存在16.7%；
●STS风险评分为8.8±8.3；
●若存在左心室流出道梗阻高风险，则行经心房入路的二尖瓣前叶切除术；
●50%的患者行经间隔或经心尖入路；50%行经心房入路；
●住院死亡率为16.7%；30天内死亡率为19.2%；
●73.3%的患者达到即刻技术性成功；10%的患者出现左心室流出道梗阻；
●3.3%的患者需二次换瓣手术；6.6%的患者出现≥2+MR；3.3%的患者出现左心室穿孔。
●46%的患者30天内手术成功；
●13.3%的患者需置入新的心脏起搏器；
●3.8%的患者30天内需要瓣中瓣再次介入；
●11.5%的患者30天内出现溶血性贫血；
●对于经心房TMVR者，术前数周预行室间隔酒精消融术可有效预防左心室流出道梗阻。
●80%（总计20例）在30天时没有或有轻微MR。
TMVR治疗存在一定挑战，并发症（尤其是左心室流出道梗阻）发生率常较高。但是，更好的患者选择及技术改进可显著改善其结局。对于特定患者，预行间隔酒精消融术有助于提高经心房TMVR的成功率。经心房行TMVR有助于降低左心室流出道梗阻风险及栓塞风险，但有创性更大。
总体上本研究发现，环中瓣的不良事件率更低，30天内结局更好。但是MAC瓣膜置换术与显著的死亡率和并发症相关。因此，这方面的器械和技术均需要精进。
2.INTREPID和TENDYNE：重度二尖瓣返流，TMVR治疗可行
INTREPID研究纳入50例患者，入选标准重度MR、高手术风险、轻度或无MV钙化和左心室射血分数≥20%的患者。MR病因学：16%为原发性，72%为继发性，12%二者都有。STS风险评分为6.4±5.5。86%的患者纽约心脏学会（NYHA）心功能分级为III/IV级。
结果显示，TMVR成功率98%。30天死亡率14%（3例心尖部出血，3例充血性心力衰竭，1例异位）。30天后死亡率9.8%（4/41）。1年存活率为76.5%。1年时，所有患者有轻度或无MR，79%的患者NYHA心功能分级为I或II级，均无器械故障、溶血或血栓形成。
INTREPID研究表明，TMVRIntrepid瓣膜可行，纠正了MR。需进行随机临床试验来对比MVRIntrepid瓣膜和SMVR和/或其他经导管治疗。
TENDYNE多中心研究中纳入30例患者，STS风险评分为7.3±5.7；NYHA心功能分级II级或III级；MR严重程度：4+占93.1%，3+占6.9%。MR病因学：10%为原发性，80%为继发性，10%二者都有。30例患者中，2例瓣膜置入失败，5例1年内死亡（其中4例死于心脏疾病），1例撤回同意书，共计22例患者完成12个月随访。
结果显示，1年存活率83%（25/30）。1年内HF再住院率达10%。3.6%的患者出现错位/瓣周漏/溶血；3.6%的患者出现小叶血栓；1年时存活的患者中94.7%的超声心动图显示无MR。
本早期可行性试验结果显示，TendyneTMVR治疗相对安全，性能良好。需进一步开展大型试验来对比TendyneTMVR和SMVR以及其他经导管治疗。
3.MAVERIC：经导管二尖瓣修复术治疗重度继发性二尖瓣返流患者的6个月结局
本研究的入选标准是继发性MR≥2+，NYHA心功能分级II-IV级，正进行合适的药物治疗。排除标准是因其他症状需心脏手术者。研究共纳入45例患者，STS风险评分为3.8±3.4。%的患者达到器械成功，30天内2例不良事件（心包压塞、肾衰竭各1例）。
6个月时，3例患者出现心脏猝死，1例出现卒中，1例MV再介入。6个月时MR等级：18.4%的患者无MR或轻微MR；39.5%的患者为1+；29%的患者为2+；13.2%的患者为3+。
该研究表明，ARTO经导管MV修复系统具有安全性和可行性。未来需进行更多随机试验来对比该器械和SMVR和/或其他经导管MV介入治疗。
4.TRACER：Neochordal经导管MV修复术治疗重度原发性二尖瓣返流患者的6个月结局
TRACER研究入选了30例严重退行性MR、孤立性二尖瓣后叶脱垂和预计接合面良好的患者。NYHA心功能分级为I级患者占50%，II级33%，III级17%。STS风险评分为0.7±0.7。
结果显示，技术性成功率93%，2例患者转为常规手术。30天内，90%的患者（27/30）达到器械成功，89%的患者MR降至轻度以下，11%的患者为中度。2例患者出现术后新发房颤。术后6个月内无死亡、卒中或肾衰竭。6个月时，8%的患者MR为中度，8%的患者MR为重度，84%的患者无MR或轻微MR。平均MV压力梯度为1.5±0.6mmHg。MV修复术与心脏重构良好有关：左房容量、左室大小以及二尖瓣环面积均有改善。
该研究表明，HarpoonMV修复系统安全有效。在临床应用之前，应进行合适的患者选择，并与传统的MV外科修复对比权衡。
三尖瓣
1.FORMA：经导管TV修复术治疗严重继发性三尖瓣返流患者的30天结局
本试验的入选标准是≥2+功能性TR，NYHA心功能分级≥II，无论是否正进行合适的药物治疗以及外科手术高风险。试验计划治疗30例患者，实际纳入29例（2例患右心室穿孔，其中1例死亡，1例接受传统的外科手术）。25例患者完成30天随访（1例出现器械错位不久后取出，1例患者因感染取出器械）。STS风险评分为9.1±6.8；86%的患者NYHA心功能分级为III或者IV级；24%的患者曾置入心脏起搏器。基线平均等速表面积（PISA）为1.2±0.6cm2；平均TR容积为±66ml。所有患者均经左锁骨下静脉入路。
30天时29位受试患者的临床结局：6.9%的患者死亡；3.4%的患者出现血管损伤；6.9%的患者出血危及生命；13.8%的患者出现大出血；10.3%的患者进行了器械相关的心脏外科手术；10.3%的患者出现急性肾损伤≥II期。30天时20/29例患者（69%）未出现上述症状。二维及三维有效反流口的面积从2.1cm2降至1.1cm2，平均PISA有效反流口的面积从1.1cm2降至0.6cm2。NYHA心功能分级III或IV级发生率从86%降至28%。
FORMA经导管TR修复术技术上可行，可降低TR严重程度，改善功能状态。需进行临床试验来对比FORMA系统与标准药物治疗和/或其他经导管介入治疗。
2.TRI-REPAIR：经导管TV修复术治疗严重继发性三尖瓣返流患者的30天结局
入选标准：≥2+功能性TR，瓣环直径≥40mm且肺动脉收缩压≤60mmHg，对症治疗，左心室射血分数≥30%，外科手术高风险。共纳入30例患者，欧洲心脏手术危险性评估系统II（EuroscoreII）评分4.2%。86%的患者NYHA心功能分级为III或IV级。所有患者器械部署成功。
30天时，2例患者死亡（1例右室功能不全，1例与器械无关出血），1例卒中，2例发生危及生命的出血（心包压塞，颅内出血）和1例广泛出血。心电图显示，三尖瓣（TV）隔侧直径平均减少17%（从平均44±4mm降至37±5mm）。PISA有效反流口面积减少50%，缩脉（venacontracta）降低31%，30天时每搏输出量改善7%，功能改善（6分钟步数平均增加31步；80%的患者NYHA心功能分级为I或II级）。
该研究表明，EdwardsCardioband系统经导管TR修复术技术上可行，可降低TR严重程度，改善患者的功能状态。需要进行临床试验来对比Cardioband系统与标准药物治疗和/或其他经导管介入治疗。
3.TriValveRegistry：经导管三尖瓣修复术的适用人群
试验共纳入例患者，来自欧洲和南美洲。平均EuroscoreII为8.7±9；93%的患者有功能性TR，79%的患者中央TR，70%的患者曾因HF入院，95%的患者NYHA心功能分级为III/IV级。23.5%的患者出现跨瓣三尖瓣导联（Trans-valvulartricuspidlead）。
●所用器械：65%MitraClip，10%Trialign，8%TriCinch，7%Cardioband；6%FORMA；3%腔静脉主动脉瓣置入术。
●66%的患者行孤立性三尖瓣介入，另34%的患者行MitraClipTV和MV修复术。
●66.4%的患者手术成功（患者存活+器械成功置入+TR等级≤2+）。
●2.2%的患者30天死亡（1例脓*症，2例HF，1例TV外科手术后死亡）；11.8%的患者出现30天主要不良心脑血管事件。
●NYHA心功能分级为III和IV级发生率从95%降至43%；腹水发生率从28%降至14%；外周性水肿发生率从89%降至42%。
●手术成功者1年存活率为85%，手术不成功患者1年存活率为79%，总体生存率83%。
结果表明，经导管TV修复术的早期经验显示了该技术的前景。需进一步研究和临床试验来确定适用人群，以及对比经皮TV介入与药物治疗和/或外科手术治疗。
结语
从年第一例TAVR手术在法国完成的15年以来，TAVR技术以及器械得到了快速发展，全球已完成30多万的病例。我国于年开展该技术，虽然只经历了7年，但两年后的年第一例国产经导管主动脉瓣在中医院置入成功，医院均已开展并进行了临床试验。同时，TMVR和经导管三尖瓣修复术也在快速发展中，未来，有望更多的瓣膜性心脏病器械进入临床。
来源：医心
cath，Sara编译
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