心脏瓣膜疾病占犬先天性心脏病的50%以上，其中慢性房室瓣膜疾病是犬最常见的心脏病，而二尖瓣闭锁不全是猫心脏病中的Top3。在实施麻醉前，我们要先对疾病本身和这些并存病对麻醉的影响有一个完整的了解。
问?：心脏病动物麻醉前评估要注意什么？答?：在心脏病动物的麻醉前评估时存在两个误区：①麻醉前听诊心杂音不一定需要完整的心脏评估；②所有心脏病动物都可采用相似的麻醉方案和处理办法。而对于任何麻醉动物，若存在潜在心脏病，应根据完整的病史、体格检查、以及和病征相关的最低数据库（血液学和尿检）进行评估。此外，心脏病动物还应进行心电图、血压、X线检查和心动超声检查，目的是评估疾病的严重程度以及对先前治疗的反应。围手术期管理的主要目标之一就是维持体内平衡，特别是灌注和氧气的输送，所以在麻醉前需要对心脏的泵血功能进行评估。问?：dMVD的发病率和病生理特征您了解多少？
答?：dMVD是犬最常见的心脏疾病，约30%的老年犬患病。dMVD也可归类为二尖瓣粘液瘤性病变、心内膜疾病和退行性瓣膜疾病等，所以这些术语都在描述相同的病生理和临床症状。
从外观上看，dMVD是二尖瓣叶游离边缘发生结节状不规则的特异性变化，这些结节是由沉积在瓣膜层中的粘多糖组成，并随着时间的推移，大小和数量都会增加；dMVD的病生理特征还包括腱索变形（增厚和/或变长）。当瓣膜发生严重改变的时会导致瓣叶弯曲，进而导致房室瓣膜功能不全。
瓣膜可能会退化到瓣叶的位置下垂至左心房，当心室收缩时，若瓣膜的改变足够使瓣叶不能够相互对立，就会导致血液回流到左心房。二尖瓣反流可分为轻度或严重，反流的程度取决于瓣叶间距的大小、心室心房之间的压力梯度以及收缩期的长短。
二尖瓣反流可导致左心房容量过载、心输出量减少，故机体会通过肾脏、神经激素和心脏重建（左心室向心性肥厚）进行补偿。容量超负荷时会导致心房压力增大、心房扩张、肺静脉压力增加、肺静脉充血，最终导致肺水肿。充血性心力衰竭（CHF）是左心房和肺静脉慢性容量过载失代偿的最终结果。
问?：dMVD在体格检查时需要注意哪些问题？
答?：犬可能表现为嗜睡、咳嗽、运动不耐受、体重减轻、呼吸困难或瘫痪。在进行病史调查时，动物可能没有以上病征出现，但听诊有杂音，这类动物要更谨慎的进行评估和建立麻醉方案，缺乏临床症状可能会对潜在的麻醉并发症产生错误的安全感。
典型的dMVD心脏杂音是全收缩期杂音，在左心尖上方声音最大，杂音的强度一致，无杂音响度的增加或减少，通常听不到第二心音。虽然杂音的强度和反流的严重程度无关，但一般来说，声音越大，反流的情况可能更严重。二尖瓣脱垂可能导致收缩期出现点击声。
问?：dMVD动物行非心脏手术的麻醉考量？
答?：围手术期的管理涉及到完全代偿无临床症状的动物到失代偿心力衰竭患病动物，无论是哪一种情况均没有一致的管理声明。麻醉总体考量：降低反流率、避免增加全身血管阻力和心动过缓。
对于无左心房增大、无肺水肿或心力衰竭相关临床征象的稳定代偿动物，一般不需要强化治疗。左心室射血导致部分血液反流进入左心房，造成心输出量减少，但dMVD动物可通过增加心率补偿心输出量。
故可在麻醉方案中考虑使用抗胆碱药物维持正常偏高的心率，特别是在使用阿片类药物时候（阿片类药物的心血管效应主要局限于心动过缓，心动过缓会增加反流率，可通过抗胆碱能药物治疗或预防）。此外，应通过保温或辅助热支持的方式避免低体温，从而避免与低体温相关的心动过缓。
完全稳定代偿的患病动物可以耐受氯胺酮+苯二氮卓类药物诱导；也会耐受丙泊酚诱导时产生的剂量依赖性血管舒张，但若在诱导前给予阿片类药物±苯二氮卓类药物时，需减少诱导剂量。
吸入麻醉剂会造成的严重负性肌力作用和轻中度血管舒张，可通过结合局部麻醉技术、局部或全身给予镇静镇痛药物（CRI利多卡因和阿片类药物可降低麻醉需求）等多模式镇痛方式，将吸入麻醉剂量降到最低。
由于α-2激动剂会严重增加后负荷和潜在的反流、降低心率和减少心输出量，故是dMVD动物的禁忌症。
对于存在发生心衰风险、或既往有心衰病史和心律失常、以及预先存在心血管损害的不稳定的患病动物必须极其谨慎地处理。必须尝试在麻醉前稳定体况，纠正心力衰竭、低血压和心律失常。最好做完整的心脏评估，含体格检查、胸部X线检查、心电图、血压和心动超声。麻醉考量主要是尽可能减少或减轻吸入麻醉剂和平衡麻醉对心血管的损害。
α-2激动剂是禁忌症。
推荐使用阿片类药物和苯二氮卓类药物镇静，对心血管功能的影响最小。且抗胆碱能药物可以减少或预防阿片类药物介导的心动过缓。
为达到良好的镇静，需在给予咪达唑仑后追加依托咪酯做诱导，二者对心血管的副作用很小甚至没有。
也可使用芬太尼和咪达唑仑做诱导麻醉，但前提是阿片类药物相关的心动过缓（和呼吸抑制）得到纠正，且动物事先已给予足够的镇静剂或病情严重。
尽管存在剂量依赖性血管舒张和低血压的风险，一些动物可能需要丙泊酚完成诱导。在这种情况下，采用预诱导镇静和/或将丙泊酚与一两种附加诱导药物（咪达唑仑/芬太尼）联合使用的方式使丙泊酚的剂量最小化。
同样，需结合局部麻醉、全身镇痛镇静等多模式疼痛管理技术使吸入麻醉剂也应尽可能减少。对严重二尖瓣病变动物应进行多普勒血压监测或有创血压监测。
Reference
《CanineandFelineAnesthesiaandCo-ExistingDisease》
《AnalgesiaandAnesthesiafortheIllorInjuredDogandCat(VetBooks.ir)》
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ShirleySU
