风湿性联合瓣膜病

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TUhjnbcbe - 2023/7/24 22:28:00
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人生很多意外,未雨绸缪的人们为了避免生病没钱看,很多人都会买一份重疾险傍身。在人身保险合同中,“重大疾病“的险种很是走俏,但随之而来的问题是,重大疾病如何认定,一旦被保险人身患疾病需要理赔时,保险公司以不是重大疾病为由拒绝理赔怎么办呢?

重大疾病怎么解释?

重大疾病并非是具体的病种,也不是医学上的专门术语,因此,应当按照合同法第一百二十五条第一款的规定,根据词句本身的意义进行解释,一般是指病情严重,重大疾病应当是那些严重危及人体生命健康的疾病。此外,对重大疾病的理解应当运用保险合同中的不利解释原则,即当保险人和投保人、被保险人或者受益人对合同的内容发生争议时,应当做出有利于被保险人的解释(保险法第三十条规定)。中国保监会《健康保险管理办法》第二十一条规定,“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准,并考虑到医学技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断被确定为重大疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金。”重大疾病的范围不限于保险合同解释的范围,其诊断应按通行医学标准而不应当以保险人的解释为标准。

驳回案例

()最高法民申号案件认定“主动脉瓣置换术”不属于重大疾病的范围。法院认为,案涉保险合同约定的“重大疾病”包括心脏病(心肌梗塞)和“主动脉手术”,其中“主动脉手术”的定义为:“接受胸腹主动脉手术,矫正狭窄,分割或切除主动脉瘤。但胸或腹主动脉的分支除外。”曹某所接受的手术为“主动脉瓣置换术”,主动脉瓣位于心脏与主动脉的交界处,属于心脏结构,“主动脉瓣置换术”虽需通过主动脉进行,但医学上该手术属于“心脏瓣膜手术”,而不是“主动脉手术”。曹某就医的中国人民解放*医院的病历,对曹某的病情描述也确定为“心脏瓣膜病”。通过对案涉的专业术语的医学常识分析,认定“主动脉瓣置换术”不属于“主动脉手术”的范围。

支持案例

()连民而终字第36号(人民法院案例选》认定根据重大疾病保险合同约定,重大疾病中的脑中风是指因脑血管的突发病变导致脑血管出血/栓塞、栓塞导致永久性神经机能障碍者。被保险人所患疾病被诊断为蛛网膜下腔出血,属于急性脑中风范围,对于脑血管出血是属于重大疾病的范围有争议的,应当不利于保险人的解释。

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