心衰患者常伴有水钠潴留，因此利尿是心衰治疗的关键环节。心衰患者该如何合理地应用利尿剂？在第32届长城心脏病学大会（GW-ICC）上，来医院的许顶立教授进行了解答。
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利尿是心衰治疗的关键环节
水钠潴留是心衰患者出现症状的主要原因，左心衰主要表现为肺循环淤血；右心衰主要表现为体循环淤血。
利尿治疗是症状性心衰治疗的第一步，是心衰治疗必不可少的组成部分，合理应用利尿剂是其他心衰治疗药物获得成功的关键因素之一。
袢利尿剂可增加20%-25%的钠排泄，并促进游离水清除，肾功能受损时仍有效，已成为症状性心衰患者治疗的首选。
袢利尿剂剂量不足时，患者病情往往不能缓解甚至加重。不恰当的大剂量使用时则会导致血容量不足，有发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。
心衰进展和恶化时常需要加大利尿剂剂量，再大剂量亦无反应时，即出现了利尿剂抵抗。
为了更好地应用利尿剂，迅速改善患者症状，加强心衰患者的容量管理尤为重要。在年发布的《心力衰竭容量管理中国专家建议》中指出，心衰患者容量管理的完整流程包括：
①准确评估容量状态；
②确定容量管理目标；
③选择合适的治疗措施；
④制定个体化的容量管理方案。
01
准确评估容量状态
第1方面：根据症状、体征初步判断容量状态
详细采集临床症状：
左心功能不全导致的肺淤血症状：劳力状态下呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或平卧后干咳、静息呼吸困难或端坐呼吸等；
右心功能不全导致的体循环淤血症状：水肿、腹胀、纳差等消化道症状。
有针对性地进行体格检查：应重点评估如下体征，包括颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、肺部啰音、浆膜腔积液、肝脏肿大及水肿等。
第2方面：根据检查和化验辅助判断容量状态
X线胸片：出现肺上叶血管扩张、肺淤血、肺泡间质水肿、胸腔积液、克氏线等征象提示容量超负荷。
血液浓缩指标：在治疗过程中血液浓缩指标，如红细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白水平、血钠等进行性升高，除外其他原因后，提示容量超负荷已纠正，甚至容量不足。
肾脏功能指标：血肌酐、尿素氮是反映肾灌注和肾损害的指标。血尿素氮/血肌酐比值20：1，尿钠、氯浓度降低，尿肌酐/血肌酐、尿比重或渗透压升高等均提示容量不足。
利钠肽指标：根据利钠肽进行容量评估时一定要动态监测利钠肽水平，确定患者“湿体质量”（容量负荷过重时）和“最佳容量”对应的利钠肽值。
超声：下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽、出现肺部B线等提示容量超负荷。平均的舒张早期二尖瓣血流速度峰值/二尖瓣瓣环速度峰值（E/e）14提示左房压升高，可反映血流动力学淤血。
第3方面：进行有创监测评估
中心静脉压：反映右心前负荷，简单、易操作。易受左心功能、心率、心脏顺应性等多种因素影响。应动态观察中心静脉压变化趋势，不能依据一次测量值判定。
漂浮导管检查：血流动力学：肺毛细血管楔压、肺动脉压、心输出量、中心静脉压等。低血压伴肺毛细血管楔压14mmHg，适当补液后，如果血压回升、尿量增加、肺内无湿啰音或湿啰音未加重，提示存在容量不足。低血压伴心排血指数明显降低，肺毛细血管楔压18mmHg，提示肺淤血。
脉搏指示持续心输出量监测（PiCCO）：可测定反映心脏前负荷及肺水肿的指标，其测定的容量性指标敏感性高于压力性指标，不受胸内压或腹腔内压变化的影响，但不能替代漂浮导管检查。
02
确定容量管理目标
慢性心衰患者的容量控制目标为维持最佳容量状态，避免急性失代偿发作。
保持最低利尿剂剂量或最终能停用利尿剂的患者预后较佳。
03
选择合适的治疗措施
心衰患者减轻充血的方法有以下几种：
①限盐；
②限制液体摄入；
③袢利尿剂（口服或静脉）；
④噻嗪类利尿剂（口服）；
⑤醛固酮受体拮抗剂（口服）；
⑥血管加压素拮抗剂（口服）；
⑦中药（芪苈强心胶囊，口服）；
⑧人重组脑钠肽（静脉）；
⑨钠-葡萄糖协同转运蛋白（SGLT）-2抑制剂（口服）；
⑩超滤/透析。
除常用的“老三样”，即袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂外，又增加了“新四样”，包括血管加压素V2受体拮抗剂、重组人脑利钠肽、SGLT-2抑制剂以及中药。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南》中明确指出，有明显液体潴留的患者，首选袢利尿剂，最常用呋噻米，其剂量与效应呈线性关系。噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留伴高血压且肾功能正常的心衰患者。托伐普坦对顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著，推荐常规用于利尿剂治疗效果不佳，有低钠血症或肾功能损害倾向的患者（Ⅱa，B）。
托伐普坦使用注意事项
使用范围：不同病因导致的稀释性低钠血症和体液潴留；
使用时机：入院即用，在原有治疗基础上；
患者病情加重住院，说明原有治疗效果欠佳，
研究显示：加用托伐普坦优于袢利尿剂加量，不仅减容效果更佳，还可更好地消除器官淤血，保护器官功能，且不激活神经激素，
使用剂量：常规15mg/天，有血钠升高过快和高钠血症风险的患者可7.5mg/天起量，随后根据治疗反应调节剂量；
注意事项：24h内①起码测1次血钠、②不加量、③不限液；
使用期限：症状消除。有反复发作住院病史的患者可长期使用。04
制定个体化的容量管理方案
慢性心衰患者应在出现液体潴留的早期应用利尿剂。通常从小剂量开始应用，逐渐增加剂量至淤血症状和体征改善，待病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体质量稳定）后，即以最小有效量长期维持。并根据液体潴留情况随时调整剂量，目标是以最低有效利尿剂剂量维持“干体质量”。
ESC心衰防治指南指出，对于射血分数减低的心衰（HFrEF），目前需要采用四联药物（包括ACEI/ARNI、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2抑制剂）治疗，以减少患者的心血管死亡和心衰再入院风险。
ARNI、MRA，SGLT2抑制剂均有利尿作用，同时应用可减少袢利尿剂剂量。值得注意的是，在应用袢利尿剂时，有些患者的应用剂量可能越来越多，但疗效却不好。此时患者可能出现了利尿剂抵抗。这时如果患者急性心衰发作，则需住院静脉治疗。
慢性心衰患者不需要静脉治疗，可联合应用多种有利尿作用的药物，以达到减轻淤血，改善症状的目的。
无痛风或重度的高尿酸血症患者：
第一步：袢利尿剂+MRA+SGLT2抑制剂+噻嗪类利尿剂；
第二步：袢利尿剂+MRA+SGLT2抑制剂+噻嗪类利尿剂+中药（非低钠血症患者）；
第三步：袢利尿剂+MRA+SGLT2抑制剂+噻嗪类利尿剂+托伐普坦（低钠血症患者）；
第四步：加用萘西立肽。
有痛风或重度的高尿酸血症患者：
第一步：袢利尿剂+MRA+SGLT2抑制剂+中药（非低钠血症患者）；
第二步：袢利尿剂+MRA+SGLT2抑制剂+托伐普坦（低钠血症患者）；
第三步：加用萘西立肽；
第四步：可考虑加用噻嗪类利尿剂
结语
合理地应用利尿剂是其他心衰治疗药物取得成功的关键因素之一。新型利尿剂的使用提高了临床治疗的有效性。
应积极探索心衰患者水钠潴留和容量状态的简便、有效、准确和无创的评估方法，指导利尿剂的临床应用。