CHC现场报道
年8月11日上午，北京国家会议中心迎来今年中国心脏大会第一天的精彩日程。其中多功能A厅举办的“美国胸心外科学会瓣膜峰会（AATS）”专场座无虚席，许多参会医师坚持站立了几个小时正为聆听中外专家关于心脏瓣膜外科治疗的独到见解。
自20世纪初开始开创心脏瓣膜手术以来，随着体外循环技术的发明及成熟，各类人工瓣膜的应用日益普及。通过近百年发展，心脏瓣膜外科已从最初二尖瓣狭窄闭式分离术等发展为各类复杂的心内直视下心脏瓣膜手术。本次大会主席、来自国家心血管病中心，中医院的胡盛寿院士在会上分享主题报告，全面解析中国心脏瓣膜外科现状与挑战。
CHINAHEARTCONGRESS中国心脏瓣膜外科手术现状
CHINAHEARTCONGRESS据年《中国体外循环杂志》发表的数据显示，年全国心血管外科总手术量,例，其中瓣膜手术比例为29％，各地区分布如图1。
▲图1.中国心外科手术及瓣膜手术数量区域分布
而另一项数据是根据目前国内规模最大、覆盖面最广（30个省、市、自治区的97个心脏中心）的心血管外科专业数据库中国心血管外科注册登记研究（CCSR），至年12月累计收集病例16万例，其中瓣膜手术7.5万例。
为对比中美两国心脏瓣膜外科状况的差异，了解中国瓣膜外科趋势和面对的挑战，胡盛寿院士从以下几个方面进行了对比，数据来源于中国心血管外科注册登记研究、医院心血管外科数据库，美国STS及ClevelandClinic公布的数据等。
1.病因及术前特征对比（图2）
▲图2.病因及术前特征对比
中国瓣膜病病因构成明显变化，风心病明显下降，先天病变及退行病变持续增长。且中国瓣膜手术患者平均年龄52岁，显著低于美国患者，但年龄＞60岁患者占比逐年增加。STS与CCSR数据对比显示欧美国家瓣膜手术患者具有更多的术前危险因素，包括糖尿病、肾功能衰竭、高血压、脑血管病变、慢性阻塞性肺疾病及其他心脏事件等。
2.心脏瓣膜手术方式对比
CCSR与STS数据库显示中国心脏瓣膜手术中单纯二尖瓣比例最高，STS数据库中单纯主动脉瓣手术占比最高。通过CCSR与医院心脏外科数据显示，CCSR单纯主动瓣膜手术比例处于上升趋势，单纯二尖瓣手术比例呈现下降趋势；而医院AV＋MV手术占比超过40％。在主动脉瓣生物瓣使用比例方面，STS数据库显示比例超过60％，CCSR使用比例也逐年增加，到年达到21％，医院比例则高达42％。ClevelandClinic二尖瓣置换术占比30％，中国瓣膜置换比例高达90％；医院年开始瓣膜成形术占比超过瓣膜置换术。STS二尖瓣生物瓣使用比例超过60％，中国生物瓣使用比例缓慢增长至约20％，医院近年来增长显著，年占比已超过30％。美国二尖瓣置换使用生物瓣膜的患者集中在70～85岁，而截至年，中国大于60岁患者中生物瓣使用比例超过机械瓣。
3.特殊情况的瓣膜
在小主动脉瓣方面，中国患者小主动脉瓣环比例高于西方国家（12.2％vs5％）。小主动脉瓣患者围术期死亡率和并发症发生率较高。CCSR数据显示单纯二尖瓣手术患者合并小左室的比例为17.9％，其手术并发症较多，住院费用较高。单瓣膜手术合并房颤的比例与美国相似（12.3％vs14.7％），双瓣以上瓣膜手术合并房颤的比例尚低于美国（37.8％vs52.8％）。我国心脏瓣膜手术同期房颤手术的比例整体低于美国（39.8％vs54.3％），心脏瓣膜手术同期房颤手术的方式更倾向于射频消融，占比高达97.7％。
4.手术结果对比
CCSR及STS数据库围术期不良事件对比显示，CCSR住院死亡及二次手术发生率高于STS，其他不良事件发生率低于STS。中国CCSR及医院数据显示，近10年来院内死亡率明显下降，且机械瓣与生物瓣置换术手术死亡率逐渐接近（图3）。
▲图3.死亡率
中国不同心脏中心院内死亡率最高7％，最低0.5％。CCSR医院平均术后住院天数12.95±18.67天。
CHINAHEARTCONGRESS中国心脏瓣膜外科的挑战
CHINAHEARTCONGRESS随着技术与器械的不断发展，也给心外科临床医师带来了新的挑战。目前中国心脏瓣膜外科面临的挑战有以下几点值得思考：首先，中国瓣膜外科缺乏规范化的指南指导，瓣膜病心脏外科技术有待普及和培训，相关领域的中国专家共识也有待建立；其次，我国生物膜使用和瓣膜成形术应用不足，比例远低于欧美国家；第三，特殊及危重瓣膜患者的风险控制和疗效亟待加强；第四，也是一个非常重要的课题——心外科医师在TAVR技术中扮演的角色需要明确。应鼓励心外科医师选择经心尖小切口术式积极开展主动脉瓣置换术。年发表的PARTNERⅠ研究5年转归数据显示，高危患者中TAVR组5年结果不劣于外科手术；年发表的Sapien3研究1年结果表明，中危患者中，TAVR组术后全因死亡率低于外科手术。TAVR术涵盖了外科操作技术和外科解剖、介入导管技术以及影像学技术。因此在临床培训方面，未来的复合医师需要经过3年的住院医师轮培，导管室及超声科进行心内心外专科培养3年，以及半年的外科培训，这或许是未来TAVR术者的培养模式。第五，需要更多临床研究提供循证证据。中国人群心脏瓣膜置换术后低强度抗凝治疗例随访1年报告结果显示，推荐国人抗凝强度为1.5～2.5。大样本抗凝方案研究，结合华法林基因检测的个体化抗凝治疗对指导我国瓣膜病患者用药具有重要价值。最后，临床上迫切需要建立瓣膜外科质量控制和评价体系（图4）。*府部门、医疗机构、卫生人员及患者都有责任协作推进外科医疗质量改善，从而促进瓣膜病治疗水平的整体提高。
▲图4.瓣膜外科质量控制和评价体系
END本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
门诊新视野｜《门诊》杂志官方