人们期待有一天可以治愈所有的疾病，而现实并不能催生出一种无所不能的医学。今天我们所面对的医学问题，远比以往任何时候更多、更复杂，无论是医者、患者或家属，都应该用时代的眼光辩证地审视医疗过程。医疗损害案件涉及医学专门性问题，不仅是一个法律问题，更是一个医学问题，医疗规范及法律规则的交叉点成为判断是否尽到了注意义务的关键。
正如英国著名侵权法学者弗莱明教授所言，“较之于侵权行为法中的其他问题而言，因果关系最为困扰法官和学者”。这一点，在医疗损害案件中的表现更为突出。医疗行为与医疗损害之间的引起和被引起关系，即医疗行为是医疗损害发生的原因，而医疗损害则是医疗行为所产生的后果，印证医疗行为是否存在过错，以及医疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系是关键。虽然医疗过错的责任程度，应由法官综合各种证据做出裁决，但在目前司法实践中，医疗损害鉴定意见中是否存在医疗过错、医疗行为与损害后果是否有因果关系及过错在损害后果中的参与度的结论是法官裁量医方是否承担侵权赔偿责任和责任程度的主要依据（很多时候是裁量的唯一依据）。
本文主要围绕医疗技术侵权，结合本人近年代理的医疗侵权诉讼，谈谈如何探寻医疗过错行为和损害后果的因果关系，如何向鉴定专家呈现完整的因果关系逻辑链，并现场回应专家组的专业问询，体现律师在医疗鉴定环节中的独特价值，以专业技术能力影响鉴定结论。
案例一心脏瓣膜置换术后死亡医疗损害案代理患方
案情简述某女性患者，64岁，因“风湿性联合瓣膜病，心功能2级”于年8月7日入住盐城市XX医院心胸外科，8月12日行“体外循环下双瓣置换术”，病变的主动脉瓣及二尖瓣由机械瓣置换，术后2周治愈出院。10月18日因“反复高热、畏寒三天”再次入院，拟“脾梗死”治疗9天后，突发“脑出血”，11月12日死亡。
案情背景患者的儿子是位临床医学专家，医院诊疗过程中，医方存在过错。首次鉴定的医学陈述由他本人撰写，该陈述指出医方过错在于：医方在患者第二次住院时活血化瘀治疗的药物应用违反药物规范使用指南、脑出血的诊治有延误、病历记载有疏漏。首次医疗损害鉴定在年11月，鉴定专家组并未认同患方指出的医方过错。盐医损鉴32号鉴定报告意见为：“盐城市XX医院对患者医疗行为不存在过错”。
年11月患者家属委托我代理本案在江苏省医学会的再次医疗损害鉴定。
案情分析通过研究病案、查询医学文献，一系列的疑点浮出水面：
患者换瓣手术顺利，死亡的原因与脑出血、脾梗死有关，这两个致死疾病因何发生？
第一次住院期间曾有真菌败血症，再次住院时，也有真菌感染，恰恰是同一菌群。追寻真菌感染的诊治，首次出院时，并没有证据证明患者的真菌治疗已被治愈，且真菌治疗疗程未达到诊疗指南要求。这与后续疾病是否有关？
再次住院时“脾梗死”原因医方认为是“细菌感染”或“血栓栓塞”导致，并分别予以抗细菌感染及活血化瘀、溶栓治疗，该推断并无临床检验证据支持，恰恰是大剂量中、西药联合协同治疗9天后，患者“脾梗死”经CT复查证实仍然“大面积存在”，却出现了很可能是大剂量活血化瘀药物导致的并发症“脑出血”。
医方溶栓治疗时中、西药配伍失当，导致药效协同增效，并在急救阶段将非脑出血适应症的药物用于脑出血的救治。
医疗行为的过错要导致医疗损害后果，必须要有因果关系的逻辑链串联。上述疑点排查之后，因果关系逐渐成就：系真菌感染导致脾梗死。医方错误诊断脾梗死由血栓或细菌栓塞导致而误治，错误使用溶栓/活血化淤的药物，且违规配伍，导致脑出血的发生。这符合因果关系检验中“如果没有”检验（butfortest）原则，即根据一般医学经验，证明如果没有医方的过错行为，患者的损害后果是不会发生的或不会这么严重的。本案中如果没有不规范治疗真菌败血症，真菌栓塞引起的“脾梗死”就不会发生，也不会发生因误认为血栓栓塞引起脾梗死而进行的大剂量违规活血化瘀治疗，也不会发生过量的溶栓药物治疗导致的脑出血并发症，患者不会因“脾梗死、脑出血”死亡。
鉴定过程年3月31日在省医学会，医院5位分别来自临床神经内科、消化科、心胸外科、法医学的专家参与了本次医疗损害再次鉴定。在陈述、接受专家询问的环节中，双方均提供了详实的文献，并做了详细的阐述。专家对争议环节做了仔细调查。对我们患方陈述的因果关系链做了多学科、多角度的询问，整个鉴定时间延长了近一个小时，双方当事人均感受到了专家们的严谨。
鉴定结论江苏医损号鉴定意见书中认为是：医方在患者心脏瓣膜置换术后血培养假丝酵母菌感染阳性后未能予以重视，未能采取规范化的抗真菌治疗，与患者其后发生的合并症（脾梗死、脑出血）存在一定的因果关系。
医学陈述扫描