马亚飞1 冯毅2 郭仲辉1 齐心红1 张林波1 魏利娟1
__1河南科技大学临床医学院，河南医院心血管外科，洛阳；2河南科技大学临床医学院，河南医院儿科，洛阳
国际麻醉学与复苏杂志,,40(12):-.
DOI：10./cma.j.issn.-..12.
基金项目
河南省医学科技攻关计划项目（）
_____ORIGINALARTICLES
__红细胞在血液循环系统中数量最多且更新快，具有携氧、清除自由基等功能，其抗氧化能力与整个机体的抗氧化能力密切相关。心脏手术中由于CPB促使大量应激激素、炎性细胞因子和自由基的释放以及对红细胞的机械损伤等因素，加重红细胞糖代谢障碍和细胞膜脂质过氧化损伤。右美托咪定（Dex）具有镇静、抗交感神经兴奋性作用，并有抗炎和抑制氧化应激等作用。本研究拟探讨术中和术后应用Dex对心脏瓣膜置换手术患者红细胞糖代谢和红细胞脂质过氧化的影响。
1 资料与方法
_1.1 一般资料
选取年10月至年4月河南医院收治的拟行心脏瓣膜置换术的风湿性心脏病患者60例，年龄38~72岁，ASA分级Ⅱ、Ⅲ级，心功能Ⅱ、Ⅲ级。采用随机数字表法将患者分为2组（每组30例）：Dex组（D组）和对照组（C组）。所有患者术前无近期心肌梗死、无肝肾肺疾病或功能不全、无感染性疾病、无凝血功能不全、无姑息手术或二次手术。排除术后因血流动力学不稳定导致延迟拔除气管导管、发生严重并发症的患者。
1.2 麻醉方法
入手术室后开放静脉通路，常规监测ECG、心率、SpO2，行桡动脉穿刺置管监测有创动脉压。麻醉诱导：咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼1~2μg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.2mg/kg、丙泊酚1mg/kg。诱导后给予气管插管，潮气量8~10ml/kg，呼吸频率10~14次/min，维持PETCO~40mmHg。术中持续静脉泵入丙泊酚2~6mg·kg-1·h-1、顺苯磺酸阿曲库铵0.1mg·kg-1·h-1，间断静脉注射舒芬太尼注射液0.5μg/kg维持麻醉，手术麻醉过程中维持BIS值40~55。采用浅低温（鼻咽温度31~32℃）非搏动性灌注，CPB过程中维持MAP在50~80mmHg，维持Hct23%~25%。术中合理输液并应用甲氧明、多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药物维持心率及血压稳定。分组处理：D组麻醉诱导前给予Dex负荷量（0.5~1.0μg/kg，15min），维持量为0.5μg·kg-1·h-1至手术结束，术后镇痛采用舒芬太尼2μg/kg+Dex4μg/kg，两种药物合用生理盐水稀释至ml，输注速率2ml/h。C组术中和术后不应用Dex，于相同时间和途径注入等剂量生理盐水，其余同D组。
1.3 检测指标
分别于麻醉诱导前（T1）、手术结束（T2）、术后第1天（T3）、术后第2天（T4）监测血糖变化，并取静脉血分离收集红细胞。检测红细胞糖代谢限速酶磷酸果糖激酶（PFK）、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6PD）和醛糖还原酶（AR）活性，采用南京建成生物制剂有限公司试剂盒测定红细胞过氧化脂质（ELPO）和谷胱甘肽（EGSH）浓度。
2 结 果
_两组患者的性别、年龄、体重、ASA分级、NYHA分级、阻断时间和手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
与T1比较，T2~T4时C组血糖、G-6PD、AR、ELPO水平均增高（P0.05），PFK、EGSH水平降低（P0.05）；而D组在T2、T3时血糖、G-6PD、AR、ELPO水平均增高（P0.05），PFK、EGSH水平降低（P0.05）。与C组比较，D组在T3时PFK和ELPO水平增高，血糖、G-6PD、AR、ELPO水平降低，差异有统计学意义（P0.05，表1）。
3 讨 论
_应激性高血糖是心脏手术术中和术后的常见反应，是机体在CPB、手术、麻醉等刺激因素促使细胞因子和氧化因子大量释放以及胰岛素抵抗而造成的一种代谢反应，其与围手术期并发症密切相关。研究表明Dex可明显降低心脏手术围手术期血糖和皮质醇水平。本研究中Dex组血糖水平在手术结束时较C组有所降低，但差异无统计学意义，这可能主要由于CPB对机体的破坏性打击，单纯的药物还无法完全抑制；而在术后第1天时显著降低，这可能与机体功能的恢复以及Dex抑制交感活性、减少炎性因子和氧化因子的释放有关，从而降低患者术后的血糖浓度。
红细胞中的抗氧化系统包括非酶抗氧化剂（如GSH、维生素E和抗坏血酸）以及酶抗氧化剂（超氧化物歧化酶、过氧化氢酶等）。由于红细胞的抗氧化系统主要位于细胞质中，故其细胞膜更易发生脂质过氧化损伤，而在心脏手术中，由于CPB回路对红细胞的机械损伤，更加剧细胞膜结构和功能的破坏。脂质过氧化是细胞膜氧化损伤并最终导致细胞死亡的重要原因，ELPO是脂质过氧化的终产物，是反映氧化损伤的良好指标；GSH在抗氧化应激的细胞防御机制至关重要，其除具有抗氧化活性外，还在跨膜氨基酸转运、蛋白质合成与降解、基因调控、细胞氧化还原调控等方面发挥重要作用。本研究显示两组患者CPB后红细胞ELPO浓度均有明显升高，EGSH水平呈下降趋势，提示此时脂质过氧化加剧，红细胞抗氧化能量减弱，以对照组变化更为明显。表明术中和术后应用Dex能减轻红细胞的脂质过氧化损伤，提高其抗氧化能力。
红细胞的糖代谢产物与其抗氧化能力密切相关，其代谢通过糖酵解途径、磷酸戊糖途径和多元醇通路完成，而PFK、G-6PD、AR分别是红细胞上述三条代谢途径的主要限速酶。正常红细胞葡萄糖主要经糖酵解进行分解，在血糖和氧自由基升高的情况下，可使PFK活性降低，红细胞糖酵解途径受到抑制，使红细胞G-6PD活性升高，进而通过磷酸戊糖途径提供足够多的还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH），维持细胞膜还原性GSH活性，增加细胞抗氧化能力；而高血糖时可以提高红细胞AR的活性，促使葡萄糖转化为山梨醇增加，同时消耗大量NADPH，由于NADPH是还原型GSH再生所必需的，这可能诱导或加剧细胞内氧化应激，并促使Na+-K+-ATP酶活性降低，细胞膜对脂质过氧化反应更敏感。本课题组研究表明，CPB心脏手术中血糖、PFK、G-6PD、AR于手术开始后，变化趋势呈双相，分别于CPB结束和术后第1天出现高峰或低谷，然后逐渐恢复至术前水平。
这可能由于术中CPB的机械性挤压以及高血糖、缺氧、酸中*、补体激活等因素造成红细胞糖酵解途径明显被抑制，葡萄糖向磷酸戊糖途径和多元醇通路流量增加，以提供足够的NADPH和细胞供能；而术后手术应激、炎性因子大量释放、高血糖等进一步提高AR活性，消耗大量NADPH，同时多元醇通路产生的山梨醇在细胞内聚集，引起渗透应激，促进氧化物质及氧自由基的生成，加重红细胞脂质过氧化反应，从而形成恶性循环，导致细胞膜的结构和功能受损。而本研究结果显示，术中和术后应用Dex的患者术后红细胞糖代谢限速酶活性变化幅度较小，表明Dex可以改善患者围手术期红细胞糖代谢限速酶PFK活性，并抑制细胞糖代谢限速酶G-6PD和AR活性的过度增加，从而改善患者围手术期红细胞糖代谢，提高术后红细胞的抗氧化能力，减轻术后红细胞损伤。
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