本文原载于《中华麻醉学杂志》年第2期
患者，女性，84岁，身高cm，体重85kg。入院诊断：右肩关节脱位、右肱骨大结节骨折、风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣轻度狭窄伴重度关闭不全、三尖瓣关闭不全、心房纤颤、心功能Ⅲ级、双肺肺炎、脑梗塞后遗症期。术前检查：白细胞12.6×/L、中性粒细胞比例86.1%、白蛋白31.47g/L、前白蛋白.63mg/L、血糖6.76mmol/L、脑钠肽pg/ml。心室率次/min，心肌缺血。心脏彩超：双房增大，主动脉硬化，主动脉瓣退行性变，二尖瓣瓣缘钙化，瓣上流速快，左室舒张功能减低，二尖瓣、三尖瓣返流(轻度)。心律不齐(心房纤颤)，左心室射血分数69.2%。胸部X线及肺CT双肺纹理增强，右肺上叶后段，左肺上叶舌段、下叶前内基底段炎症。左侧胸腔积液。积极治疗后择期行闭合复位外固定术。
常规术前准备。入室HR次/min,BP/mmHg(1mmHg＝0.kPa),SpO%(鼻导管吸氧5L/min)。静脉注射咪达唑仑2mg、舒芬太尼5μg后，仰卧位超声引导下进行颈浅丛联合肌间沟臂丛阻滞。头部轻微后仰，偏向对侧以显露胸锁乳突肌及其后缘，将超声探头置于第4颈椎水平环状软骨平面，胸锁乳突肌深面与前斜角肌、中斜角肌之间有高回声线-颈深筋膜分隔，将0.5%罗哌卡因7ml经22号针头注入此筋膜间隔内，达阻滞效果后将超声探头的内侧缘稍倾斜旋转，斜行放置于C4-6水平，可见前斜角肌、中斜角及3或4个低回声神经根影，通过颈浅丛阻滞的进针点，延外上到内下方向再次进针，将0.5%罗哌卡因7ml经22号针头注入神经根周围，每处神经根2～3ml。10min后测试，整个肩部及上臂针刺感测试VAS评分为1分，上臂肌肉松弛，即行手术治疗。持续鼻导管吸氧5L/min至术后5h。术中及术后未发生SpO2及呼吸功能下降。安全送返病房。未采用术后镇痛，术后疼痛评分0-2分，未见神经阻滞相关并发症发生，未见术后认知功能障碍发生。术后恢复良好，于术后第2天出院，保守治疗。
讨论
高龄并存多系统疾病患者是近年来麻醉医生常面临的挑战。对于此类患者，围术期应高度警惕多系统疾病的恶化、手术及麻醉并发症，建立整体思维和治疗模式，将"骨折"为中心转变为"高龄患者"为中心，仔细评估患者主要病情、脏器储备功能、远期预后、制定一体化的麻醉及治疗方案。
该患者为高龄，肱骨骨折合并风湿性多瓣膜病变性心脏病，心肌缺血，快心室率性心房纤颤，脑梗塞后遗症，双肺肺炎等多系统病变，ASA分级Ⅳ级。围术期可能发生的风险包括心功能不全、呼吸衰竭、脑血管意外及术后认知功能障碍等。麻醉风险为极高危。术前需与患者家属就围术期风险进行充分沟通。麻醉方式首选周围神经阻滞。周围神经阻滞无交感神经阻滞作用，对循环和呼吸等系统的影响显著低于椎管内麻醉和全身麻醉，不影响排尿功能，不影响胃肠道功能，避免了医源性血压剧烈波动和心律失常的发生，尤其适用于并存多系统疾病的老年患者、腰椎疾患患者。对于使用抗凝药物或凝血功能障碍的患者，单次深层和浅表神经丛阻滞导致血肿的风险并未提高[1]。超声引导神经阻滞，定位准确，保证阻滞的完全性和有效性，减少药物用量[2]。
传统颈浅丛阻滞以环状软骨平面胸锁乳突肌后缘为穿刺位点，通过药物皮下浸润进行，一般需向头侧和足侧两个方向，或辐射状给药10～15ml。颈深丛阻滞则可经C4横突一点给药，或在C2-4横突分别给药。颈丛阻滞的并发症包括药物误入椎动脉、蛛网膜下腔、硬膜外腔和膈神经麻痹，颈交感干阻滞，其中膈神经麻痹为较为常见(55%)[3]。故不推荐将颈丛麻醉用于已有呼吸功能减退的患者。超声引导的颈浅丛阻滞，是在环状软骨水平，将局麻药注入胸锁乳突肌深面的颈深筋膜，使药物沿胸锁乳突肌扩散，在颈浅丛还未发出4个分支前进行阻滞[4]；与盲探阻滞相比，对锁骨上神经的阻滞率成功更高，可减少局麻药用量，避免了颈深丛阻滞及膈肌抑制的可能[3]。
肌间沟臂丛神经阻滞是常用的上肢手术区域麻醉方法，曾被认为难以避免阻滞膈神经[5]。超声引导在为神经阻滞提供精确阻滞基础上可减少局麻药容积，减少不良反应的发生。研究发现，有效肌间沟臂丛神经阻滞仅需单次注射5ml或经导管注射7ml药物，高容量局麻药向同侧和对侧硬膜外腔扩散的几率明显高于低容量[6]。Stundnerl等[7]对肩部手术患者行肌间沟臂丛神经阻滞后行MRI检查发现，与20ml药物组相比，5ml药物组向硬膜外腔扩散的几率都是13.3%，但其向椎间孔(0vs26.7%)、膈神经(14.3%vs93.3%)、肌肉内(40.0%vs.0%)扩散的几率明显下降，对呼吸功能的影响也更低。
超声引导下单进针点同时进行颈浅丛及肌间沟阻滞，保证肩、臂部完善镇痛及肌松，小剂量罗哌卡因避免了膈神经阻滞和局麻药潜在的肌肉*性，还可在保留镇痛作用的前提下，尽早恢复运动功能，这样的麻醉管理方法更利于此类并存严重心肺系统疾病的高龄患者术中及术后管理，减少了相应并发症，加速患者恢复。
对于骨折并存多系统疾病的高龄患者，应摈弃以"骨折"为中心的传统思维，采取以"高龄患者"为中心的整体治疗模式，选择适宜的手术时机，麻醉选择应以安全、简单、有效为原则，超声引导小剂量药物神经阻滞的优势值得重视及利用。
参考文献
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