刘庆荣1，2，吴永健1（1.中医院；2.山西医科大学）
我国心脑血管疾病的防治工作目前取得了较好的成绩，但是现阶段心脑血管疾病患病率仍呈上升趋势，特别是农村地区，近年来已成为心脑血管疾病的重灾区[1]。心血管疾病的负担成为重大的公共卫生问题。心血管疾病患者在接受药物、经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）和外科手术治疗后，仍有部分患者存在各种不适，例如心绞痛（20%～30%）[2]、焦虑/抑郁（8.9%）[3]、睡眠障碍（25%）[4]、胃肠道不适和体能差等，严重影响了患者的生活质量和回归社会。心血管疾病不仅是由心脏血管的异常引发，而且还涉及高血压、高血糖、高血脂、脂质斑块、吸烟、肥胖、机体代谢功能障碍等多器官、多系统、多机制异常等多种因素。临床上冠状动脉狭窄/闭塞的患者需要接受PCI或冠状动脉旁路移植术，恢复冠状动脉血流，保障心肌供血。然而PCI和冠状动脉旁路移植术仅是一种传统治疗，并未对机体冠状动脉狭窄的根本机制进行干预和治疗，且手术并不能达到完全冠状动脉血运重建（即对所有血管狭窄进行治疗）的目的。年我国专家撰写的《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》指出，运动康复是PCI术后重要的辅助治疗手段，可以预防冠心病的发展，减少PCI术后心血管不良事件的发生[5]。PCI术后冠状动脉的残余病变会显著增加患者远期心血管事件的发生率[6]，而患者同时合并的其他危险因素也会增加远期心血管事件的发生率。因此整体、综合地评估PCI术后患者的整体状况，是安全有效地进行心脏康复的基础。1心脏康复
心脏康复通过康复评估、运动训练、营养与日常行为、遵医依从性等积极干预，以期达到帮助心脏病患者改善心脏功能、增强体力和早日回归社会生活的目的，且心脏康复还可预防心血管事件的发生[7]。一项临床荟萃分析研究指出，心脏康复可以降低心血管事件的死亡率（RR=0.74，95%CI0.64～0.86）和减少再入院率（RR=0.82，95%CI0.70～0.96）[8]。近年来，国内各大医疗机构都在积极地开展心脏康复项目[9-12]，也进行了具有中国特色的中西医结合心脏康复模式[13-14]、经导管主动脉瓣置换术后心脏康复[15]的探索。心脏康复项目在全球的覆盖率仍较低，仅在少数的发达国家推广较好[16]，我国的心脏康复在临床推广和患者接受程度方面同样存在一定的障碍和困难。国内一项小样本量的中老年冠心病患者PCI术后调查显示，不了解心脏康复的患者比例竟高达66.4%[17]。我国心脏病患者多为老年甚至高龄患者，合并症多且机体严重虚弱，如何有效地使患者从心脏康复中获益仍是目前需要努力的方向。
2冠心病介入治疗术后综合评估
冠心病PCI术后心脏康复的综合评估即在综合患者的一般评估（血压、心率、心电图、血标本检查等）和心肺运动试验评估的基础上，着重增加影像评估（冠状动脉造影、冠状动脉CT、心脏超声），高危因素评估（高血压、高血脂、高血糖等），症候表现（中医辨证）等方法的综合评估，以期对患者进行安全、有效的心脏康复（图1）。2.1PCI术后残余冠状动脉病变的评估冠心病PCI术后患者，由于基础冠状动脉病变不同，术后状态千差万别。临床上单支、单处冠状动脉病变患者较少见，PCI术后其冠状动脉血管接近于正常冠状动脉，进行心脏康复时处于较安全的状态，在心脏康复训练时运动强度可较大；多支、多处冠状动脉病变患者较多见，PCI术仅处理狭窄程度较重或是关键位置的病变，术后仍存在残余冠状动脉病变，残余问题和残余风险会增加患者远期的心血管不良事件，该类患者在接受心脏康复训练时需要慎之又慎（图2）。由图2可见，冠状动脉支架通过物理挤压的方法，重建血管“通道”，解决了冠状动脉狭窄问题，恢复心脏供血。PCI手术未对导致动脉粥样斑块和冠状动脉狭窄的机制进行干预，因此PCI治疗不能持续有效地改善患者的预后。
我国韩雅玲院士的一项针对PCI术后残余冠状动脉病变SYNTAX积分的亚组分析发现，PCI术后存在残余病变的患者约占46.15%，且存在残余病变组的患者1年靶血管重建率高达7.4%，显著高于不存在残余病变组的5.2%（P＜0.01）；随访1年发现，存在残余病变组患者的净临床不良事件死亡率为13.4%，高于不存在残余病变组的9.2%（P＜0.01）[6]。由于临床患者病情较复杂，在接受心脏康复前，需要进行全面、精准的综合评估，以期规避风险，使患者获益最大化。患者的基础信息评估（血压、心率、心电图、血标本检查等）有助于了解患者的身体状况，心肺运动的评估可以科学安全地指导我们制定康复的运动处方。基于以上信息，还需要及时了解患者的冠状动脉CT血管造影、冠状动脉造影情况，以便于全面掌握患者的冠状动脉病变情况，并根据这些情况动态调整运动处方，以避免仅根据单一的结果制定千篇一律的运动处方。超声心动图可以帮助临床医生了解患者的心脏结构情况，一个小样本研究发现主动脉瓣/二尖瓣狭窄患者中合并冠状动脉病变者约占30.9%[18]，该类患者运动时会增加全身血液需求量，从而加重心脏瓣膜的负担，引起不良心脏事件，因此在进行心脏康复时需要特别谨慎。综上所述，心脏病患者在接受治疗后，仍然会存在残余病变、残余问题和残余风险，因此在进行心脏康复前，全面、综合、准确地评估患者个体状况，对安全开展心脏康复具有重要意义。2.2PCI术后高危因素的评估国内一项研究显示，PCI术后患者合并高血压者约为62%，合并糖尿病者约为22%[6]，术后患者仍需进行高血压、高血脂、高血糖等高危因素的管理和控制。加强冠心病患者PCI术后危险因素的控制可以有效改善预后。IMPROVE-IT研究证实，高脂血症患者通过药物治疗降低低密度脂蛋白可明显改善预后，减少心血管事件。年欧洲心脏病学会联合欧洲动脉硬化学会发布的血脂指南推荐患者低密度脂蛋白＜1.8mmol/L，并给予ⅠA类推荐。高血压、高血脂等疾病固然有一定的遗传因素，但是如果患者可辅以适当运动，控制体重，戒烟，接受疾病宣教，仍可有效预防心血管不良事件的发生。目前临床倡导冠心病患者主动运动、主动健康，而不是被动接受康复及运动。
3冠心病介入治疗术后心脏康复的实施
心脏康复的开展应基于心脏康复小组进行，小组成员包括心内科医生、心外科医生、康复医生、康复理疗师、护士和其他人员等。心脏科医生由于日常工作繁忙，参与心脏康复工作较少，我们建议在日常工作和学习中，康复医师应该主动加强心脏影像学、心理学、中医学等方面的知识，这样会大大增加心脏康复的安全性。3.1心脏康复实施Ⅰ目前我国心脏康复的开展仍以公立医疗单位为主，医院、医院。心脏康复的Ⅰ医院和二级为主。医院具有较好的心脏病诊疗基础，在早期的疾病诊治阶段开展心脏康复，可以使患者较早获益。医院进行心脏康复有诸多优势：①医院医疗资源充沛且有专职的医务人员，可以承担非急性期、非诊疗期的心脏康复工作；②医院配备专科、宣教、中医、心理和营养等特色诊疗项目，可以提供全面的心脏康复；③医院心脏康复相对三级/医院康复费用低且报销比例高；④目前医院多与三级/医院建立了转诊制度，也便于患者更高需求的就诊和康复，医院医疗资源的紧张。目前患者对医院心脏康复的认可度不高，致使部分转型康复的医院的医疗资源产生了无形中的浪费，我们应积极正确地引导患者进行社区康复。
3.2心脏康复实施Ⅱ患者在结束了疾病的诊疗后，就会进入社会的心脏康复机构或是居家康复阶段。目前社会心脏康复机构较少，且收费较高，不在社会医疗保险支付范围，种种原因限制了其发展。有调查显示能够熟练应用手机的患者更倾向于APP指导下的居家康复，目前APP市场上也有众多的居家心脏康复软件，这部分APP软件为患者居家康复提供了便捷，但是仍有一些不足之处，比如缺少与医务人员的沟通，软件开发适用群体局限等。基于网络技术的居家心脏康复可以提供便捷的健康教育、疾病管理、宣教、用药指导、健康指标监测等，目前该模式应用较为广泛，但多是基于血压和心率的监测[19]，指标单一，且缺乏专业的人员指导。基于心脏康复需求的穿戴设备、智能设备和远程监测设备是目前研发的热点，需要专业的医务人员的参与，打造符合我国特点的心脏康复居家设备和系统。
3.3心脏康复实施Ⅲ我国有部分心脏病老年患者独居在家，由于年老、虚弱、与社会交流能力差等原因，这部分患者可采取康复养老模式。目前社会上的老年康养机构在满足老年人正常疾病诊疗需求的基础上，逐步增设了心脏康复项目，以期通过心脏康复改善老年人的生活质量，预防心血管事件的发生。这种机构由于是社会资本筹办，老年人入住的成本较高，具有较高的门槛，因此尚未能大规模地推广和使用，而且老年康养机构中的医护人员心脏康复的知识体系相对较差，尚需专业的培训。
在开展心脏康复的时候，应综合评估（充分考虑患者的疾病特点、残余病变、高危因素等方面），充分评估患者，制定安全的心脏康复处方，以期患者从心脏康复中最大获益。心脏康复在我国也需要采用不同模式的发展，冠心病介入治疗术后心脏康复的综合评估和心脏康复的实施，还需临床医生在工作中深入探索，验证，总结归纳，以总结适合我国患者病情特点的心脏康复的模式。本文发表于《中国医刊》年第55卷第1期，参考文献略
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