根据太原市人力资源和社会保障局（并人社发〔〕92号）文件精神，基本医疗保险门诊慢性病在原来十二种的基础上再增加十八种疾病。小编带你了解新增加的基本医疗保险门诊慢性病的认定标准及结算办法规定。
凡参加基本医疗保险的参保人员，符合下述条件的可提出申请，每位参保人员只能申请一种门诊慢性病。病种认定所需资料及支付标准
疾病名称
对应情况
所需材料
统筹支付限额
风湿性心脏病
联合瓣膜病变，心脏扩大，心脏彩超提示：
左心室：男＞55mm,女＞50mm
住院病历
心脏彩超
元/月
癫痫病
（难治性或遗传性）癫痫病
住院病历
脑电图
元/月
帕金森氏症
帕金森氏综合症
住院病历
脑电图
脑超或CT
元/月
帕金森病
肾功能不全
肾功能衰竭
血肌肝（Scr）-umol/L
住院病历
肾功能检查
元/月
肝硬化
B超、CT等影像学或肝穿组织学的结果
住院病历
B超、CT
元/月
慢性中（重）度症病*性肝炎
1、病程超过半年，症状、体征较明显；2、乙、丙、丁型肝炎病*标记物阳性；3、ALT≥正常值上限的3倍；
4、血清胆红素≥正常值上限的2倍；
5、血浆白蛋白35g/L；
6、A/G1.4；
7、凝血酶原活动度61%；
8、胆碱脂酶U/L；（必须符合以上第1-3条，并具备4-8条中的任意一条）。
住院病历
元/月
慢性再生障碍性贫血
1、一般无肝脾肿大；
2、全血细胞减少，网织红细胞百分数0.01；血小板﹤30×／L；
3、骨髓多部位增生减低（＜其正常50%），造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚。
住院病历
B超
元/月
慢性支气管炎
临床症状+肺功能+胸部影像学检查
肺功能指标：FEV1/FVC＜70%或FEV1＜80%
胸片表现：肺纹理增多、紊乱。
住院病历
影像片
元/月
甲状腺功能亢进
甲状腺功能亢进性心脏病
(心脏彩超及心电图显示心房颤动或心力衰竭)
住院病历
心脏彩超
元/月
甲状腺功能减退
血清TSH增高,FT4减低；或血清TSH正常,FT4减低(垂体性甲减或下丘脑性甲减)
住院病历
元/月
强直性脊柱炎
X线、CT检查报告双侧骶髂关节炎≥II级或单侧骶髂关节炎≥III级
住院病历
影像片
元/月
类风湿关节炎
符合年美国风湿病学会（ACR）诊断标准；(手X光片改变)
住院病历
影像片
元/月
系统性红斑狼疮
符合年美国风湿病学会（ACR）
SLE诊断标准：
1、狼疮肾炎；
2、神经精神狼疮；
3、重症血小板减少（＜30×／L）；
4、抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性；
5、在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常。[1、2、3项至少诊断符合其中一项并发症（系统受累）同时4或5有一项免疫学异常。]
住院病历
元/月
重度精神分裂症
依据《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》（CCMD-3）
住院病历
80元/月
股骨头坏死
1、CT：有骨小岛的形成；
2、MRI：T1加权像显示带状低信号影或T2加权像显示双线征
（限人工股骨头置换术前药物治疗的患者）。
住院病历
影像片
元/月
活动性结核
医院确诊并在治疗期的结核。
住院病历
元/月
血友病
1、凝血因子Ⅷ促凝活性（FⅧ：C）减少，诊断血友病甲；
2、凝血因子Ⅸ促凝活性（FⅨ：C）减少，诊断血友病乙。
门诊病历
按季报销
慢性白血病
恶性肿瘤化疗
住院病历
按季报销
备注：住院病历：
1.应包括所有的阳性指标检查
2.医院的住院病历
医院及认定时间
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风湿性心脏病、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、癫痫病、帕金森氏症、肾功能不全、慢性再生障碍性贫血、强直性脊柱炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、慢性白血病、血友病、股骨头坏死、肝硬化、慢性中（重）度症病*性肝炎在山医一院、山医二院、医院、医院、医院、医院认定。
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活动性结核医院认定。
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重度精神分裂医院认定。
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医院只对肝硬化、慢性中（重）度症病*性肝炎认定。
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医院只对类风湿关节炎、强直性脊柱炎进行认定。
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山医三院只对癫痫病、帕金森氏症进行认定。
医院于每年5月、11月受理，6月、12月的5日前将初审合格人员基本信息输入计算机系统，并报市医疗保险中心。
申办程序
参保患者持个人IC卡、诊疗手册及该病种所需材料到医院医保科进行初审，初审合格后填写《门诊慢性病审批表》。
太原市医疗保险中心组织专家进行复审,复审合格的参保患者信息将在太原市医疗保险中心、太原市医疗保险中心网站及医院医保科窗口公示，经公示后无异议的予以审核确定。
对符合规定的参保患者发放《太原市基本医疗保险门诊特定病医疗证》。
门诊慢性病患者持《太原市基本医疗保险门诊特定病医疗证》医院进行门诊慢性病治疗，享受相关待遇。
认定为门诊慢性病的患者只能到医院享受,一年之内不能更换。
医疗管理及结算方式
1.慢性病患者在门诊治疗时，使用的药品应符合基本医疗保险的有关规定，并且是治疗该种慢性疾病所必须的。
2．经认定符合前十六种门诊慢性病的参保患者可持门诊慢性病定点医师开具处方购药，统筹基金按80%的比例，最高不超统筹支付限额的金额进行支付，患者按20%支付，医院按月与市医疗保险中心进行结算。
3.参保人员欠费期间不能享受门诊慢性病待遇，补交欠费后可补待遇，但跨年度的待遇不补。
4.参保患者死亡的当月可享受门诊慢性病待遇，从死亡的次月开始停止享受门诊慢性病待遇。
5.当月有住院记录的参保患者不能享受门诊慢性病待遇。
6.门诊慢性病统筹最高支付将根据基金结余情况进行调整。
慢性白血病和血友病结算方式1.慢性白血病和血友病的患者，报销方式为每医院出具的《太原市基本医疗保险门诊特定病种审批表》及《医疗费用报销申请单》、发票、诊断证明等相关材料到医保中心报销，报销时每年承担一次起付线，属基本医疗保险支付范围的医疗费用，乙类项目不再承担自付部分，在职患者统筹基金支付85%，退休患者统筹基金支付87%；享受公务员补助的患者起付线补助40%，个人支付补助6%。
2、慢性白血病患者费用支付范围
(1)用药：化疗药、升白细胞药、止吐药、消炎药、提高免疫力药、保肝药物。
(2)检查：血常规、肝肾功能、免疫功能、胸片、心电图、B超、骨穿。
3、血友病患者费用支付范围：
(1)用药：凝血因子Ⅷ或冷沉淀（血友病甲）；凝血酶原复合物（血友病乙）
(2)检查：凝血系列
监督管理1.医院医保科要严格把关，同时为认定的门诊慢性病患者建立档案，如发现伪造、编写假诊断证明材料的，医保中心将取消该医院资格。
2.鉴定专家要严格遵守医疗保险的有关规定，秉公办事，发现有擅自更改医保待遇和放宽审批支付标准的，取消其鉴定专家资格，造成医保基金损失的要追究其相应责任。
3.工作人员在办理门诊慢性病事宜中要坚持公开、公平、公正的原则。
4.医院应单独开具门诊慢性病的购药处方和收据并妥善保存备查。
版面编辑：工会综合工作部
素材来源：公司社保中心
主办单位：中铁十二局集团第三工程有限公司工会
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