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医学基础-单选题
1.关于问诊的道德要求说法不正确的是：
A.严肃认真
B.对同道随意评价
C.对患者一视同仁
D.病人教育和健康指导
2.下列不算是主诉的是：
A.患糖尿病1年
B.活动后心悸、气短2年，加重伴双下肢水肿2周
C.畏寒、发热、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天
D.20年前发现心脏杂音，1个月来心悸、气短
3.病史的主体是：
A.现病史
B.主诉
C.既往史
D.个人史
4.关于既往史的问诊不准确的是：
A.风湿性心瓣膜病病人应询问过去是否反复发生过咽痛、游走性关节痛
B.目前所患肺炎则应把数年前也患过肺炎的情况写入现病史
C.对消化性溃疡病人，则可把历年发作情况记述于现病史中
D.肝大的病人应了解过去是否有过*疸
5.关于现病史的问诊不准确的是：
A.详细询问起病的情况对诊断疾病具有重要的鉴别作用
B.因尽可能了解与本次发病有关的病因，并全部记录病例
C.在主要症状的基础上要询问是否又同时出现一系列的其他症状
D.诊治时，则应询问已经接受过什么诊断和治疗措施及其结果，不可以用既往的诊断代替自己的诊断
1.B。解析：(1)本题考查诊断学-问诊-问诊的医德要求的内容。(2)问诊的道德要求：严肃认真;尊重隐私;对任何病人一视同仁;对同道不随意评价(B错);病人教育和健康指导。故本题选B。
2.A。解析：(1)本题考查诊断学-问诊-问诊的内容。(2)主诉为病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或(和)体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。确切的主诉可初步反映病情轻重与缓急，并提供对某系统疾病的诊断线索。主诉应用一两句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间，而不是医生对病人的诊断用语。A项说法不符合主诉的定义，B、C项符合;由于症状、体征较多，或由于病人诉说太多，不容易简单地将病人所述的主要不适作为主诉，而应该结合整个病史，综合分析以归纳出更能反映其患病特征的主诉，D项说法也符合主诉。故本题选A。
3.A。解析：(1)本题考查诊断学-问诊-问诊的内容。(2)现病史是病史中的主体部分，它记述病人患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。故本题选A。
4.B。解析：(1)本题考查诊断学-问诊-问诊的内容。(2)既往史包括病人既往的健康状况和过去曾经患过的疾病(包括各种传染病)、外伤手术、预防注射、过敏等，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。在记述既往史时应注意不要和现病史发生混淆，B项属于既往史与现病史的混淆，故本题选B。
5.B。解析：(1)本题考查诊断学-问诊-问诊的内容。(2)现病史是病史中的主体部分，它记述病人患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。每种疾病的起病或发作都有各自的特点，所以详细询问起病的情况对诊断疾病具有重要的鉴别作用，(A对);尽可能了解与本次发病有关的病因(如外伤、中*、感染等)和诱因(如气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等)，有助于明确诊断与拟定治疗措施。病人对直接或近期的病因容易提出，当病因比较复杂或病程较长时，病人往往记不清说不明，也可能提出一些似是而非或自以为是的因素，这时医生应进行科学的归纳和分析，不可不假思索地记入病历(B错);在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状，这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症(C对);若病人于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时，则应询问已经接受过什么诊断和治疗措施及其结果;若已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效，为本次诊治疾病提供参考。但不可以用既往的诊断代替自己的诊断(D对)。故本题选B。
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护理-单选题
1.患儿，5岁，半年来不规则发热，游走性大关节疼痛，伴局部红肿，查体可见四肢屈侧有环形红斑，为了明确诊断，医师做了一些实验室检查，请找出对诊断没有意义的指标：
A.抗“O”
B.血沉
C.C反应蛋白
D.丙氨酸氨基转移酶
2.类风湿关节炎不同于关节炎的是：
A.关节畸形
B.血沉增高
C.关节痛
D.皮下小结
3.类风湿性关节炎最早出现的关节症状：
A.晨僵
B.关节畸形
C.关节肿
D.关节痛
4.不属于系统性红斑狼疮的临床特点的是：
A.好发于20～40岁女性
B.90%患者可有发热，但一般为低热
C.几乎所有病例均可累及肝脏
D.累及关节时，可呈对称性关节炎
5.系统性红斑狼疮最常见的皮肤损害部位是：
A.颈部
B.胸部
C.腹部
D.暴露部位
1.D。解析：本题考查的是内科学风湿免疫系统中风湿热的辅助检查。患儿考虑为风湿热，它的发病基础是链球菌感染，ABC是检测有无链球菌感染或者有风湿热活动的指标，而D与它没关系，转氨酶是反应肝脏功能的一项指标，与风湿没有关系。故D对。
2.A。解析：本题考查的是内科学风湿免疫系统中风湿热与类风湿关节炎的临床表现。类风湿关节炎遗留关节畸形，而关节炎不遗留。故A对。
3.D。解析：本题考查的是内科学风湿免疫系统中类风湿关节炎的临床表现。类风湿性关节炎最早出现的症状是关节痛，最常表现部位为腕、掌指关节、近端指尖关节，特点是对称性、持续性、时轻时重。故D对。
4.C。解析：本题考查的是内科学风湿免疫系统中系统性红斑狼疮的临床特点。系统性红斑狼疮少数病例可累及肝脏，出现腹水、肝大、肝功异常，但不是几乎所有病例均可累及肝脏，此种说法过于绝对。故C对。
5.D。解析：本题考查的是内科学风湿免疫系统中系统性红斑狼疮的临床特点。系统性红斑狼疮最常见的皮肤损害部位是暴露部位，如脸部。故本题选D。
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一、概述
（一）定义
心房颤动（atrialfibrillation，AF）是临床上最常见的心律失常之一。心悸、胸闷和运动耐量下降是常见的临床症状，也有一些心室率不快的慢性心房颤动患者无明显症状，而在体格检查或因其他原因做心电图时发现。体格检查可发现心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉短绌。心电图表现为P波消失，代之以不规则的f波，RR间期绝对不规则（图1）。由于心房失去有效收缩，并伴有快速或缓慢心室率，导致心脏功能下降，心房内附壁血栓形成。血栓脱落可致卒中及体循环栓塞，可危及生命，并严重影响患者的生命质量。
▲图1心房颤动的心电图表现
（二）分类
根据心房颤动的表现、持续时间、终止方式将心房颤动分为5类，见表1。
表1心房颤动的分类
类型
定义
首次诊断的心房颤动
首次诊断的心房颤动，不论心律失常持续时间或是否存在心房颤动相关症状及其严重程度
阵发性心房颤动
心房颤动可自行终止，大多数在48h内终止。一些阵发性发作可能持续至7d
持续性心房颤动
持续7d或更长时间后通过药物或直流电复律终止的心房颤动
长程持续性心房颤动
当决定采用节律控制策略时，持续≥1年的连续性心房颤动
永久性心房颤动
医生和患者共同决定放弃恢复或维持窦性心律。对永久性心房颤动患者，不考虑节律控制治疗
（三）流行病学
据估计，截至年，全球心房颤动患者估测约万例。年全球有万例男性及万例女性患有心房颤动。我国心房颤动年龄校正后患病率为0.74%，60岁的男性和女性患病率分别为0.43%和0.44%，≥60岁的男性和女性患病率分别为1.83%和1.92%。心房颤动导致女性全因死亡率增加2倍，男性增加1.5倍。心房颤动导致患者死亡的主要原因为进行性心力衰竭、心脏骤停及卒中。
二、病因与发病机制
（一）危险因素和相关疾病
许多疾病可增加心房颤动的风险，并增加心房颤动并发症。目前已明确与心房颤动相关的因素有年龄、肥胖、吸烟、酗酒，与心房颤动相关的疾病包括高血压、心力衰竭、瓣膜病、心肌梗死、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性肾病、甲状腺疾病和睡眠呼吸暂停。控制和治疗这些因素可能减少心房颤动的发生、发展及并发症。
（二）电生理机制
可能与心房颤动有关的电生理机制有局灶激动、多子波折返和转子等。心房内存在多个折返形成的子波，或有多个折返环参与。
（三）病理生理机制
1．心房重构：
心房重构早期表现为以电生理及离子通道特征发生变化的电重构，晚期则表现为心房的纤维化、心房增大、淀粉样沉积、细胞凋亡等组织结构改变的结构重构。
2．肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用：
心房肌组织肾素-血管紧张素-醛固酮系统表达增高，促进心房结构重构和电重构，导致心律失常发生。
3．炎症因子和氧化应激：
有研究发现，心房颤动时心房肌组织存在炎性细胞浸润，血清炎性因子水平升高。心房肌组织中存在明显的氧化应激损伤改变。
4．自主神经系统的作用：
心房的电生理特性受自主神经系统调节。迷走神经和交感神经刺激均可引发心房颤动。
三、诊断、鉴别诊断与转诊
（一）诊断
根据症状特点、体格检查、心电图和/或动态心电图可明确心房颤动的诊断。
1．症状：
部分心房颤动患者可完全无症状，仅在体格检查和心电图检查时被发现。心房颤动本身的症状主要是心悸，程度轻重不一。一般阵发心房颤动患者的症状较重。少数患者有胸闷、头晕、黑矇。心房颤动发作时，由于快速心室率和心输出量的下降，可不同程度影响患者活动能力，并可使原有疾病的症状加重，如心绞痛，心力衰竭等。
欧洲心律学会将患者心房颤动发作时的症状进行了分级（表2），这一分级可用于处理策略的选择。
表2心房颤动症状分级
分级
程度
症状
Ⅰ
无
心房颤动未产生任何症状
Ⅱa
轻
心房颤动的症状不影响日常活动
Ⅱb
中
有明显不适，但不影响日常活动
Ⅲ
重
心房颤动的症状影响日常活动
Ⅳ
严重
不能进行任何日常活动
2．体征：
心房颤动最重要的体征是心音强弱不等，心律绝对不齐。检查时可见脉短绌，在使用电子血压计测量血压时，所显示的脉率可能低于实际心率。此点极易导致患者误解，认为发生了心动过缓。此时的心率应以听诊为准。家用电子血压计使用极为广泛，对于此种情况，医生应事先告知患者或家属。
3．心电图：
心房颤动的确诊必须有心电图证据，其特点为：P波消失，代之以振幅、频率不等的f波，RR间期绝对不整（图1）。
应进一步明确心房颤动的病因和诱因、症状程度、心房颤动的类型（阵发性、持续性、长程持续性或永久性）、心房颤动血栓栓塞的风险或高危因素、是否并存器质性心脏病和心功能状态。
（二）鉴别诊断
1．心房颤动应与其他不规则的心律失常鉴别，如频发早搏、室上性心动过速或心房扑动伴有不规则房室传导阻滞等。心电图可明确诊断。
2．阵发性心房颤动伴完全性束支传导阻滞或预激综合征时，心电图表现酷似室性心动过速，应仔细辨认心房颤动波以及RR间距的明显不规则性。急诊难以鉴别时，应按室性心动过速处理。如果心室率极快，尤其影响血液动力学时，应及早同步直流电击复律。心房颤动伴频率依赖性心室内传导改变与室性异位搏动的鉴别请参见《室性心动过速基层诊疗指南（年）》。
（三）转诊建议
1．紧急转诊：
（1）出现意识障碍和神经系统定位体征，考虑并发卒中者。
（2）出现血液动力学不稳定者。
（3）预激合并心房颤动伴有快速心室率者。
（4）合并心绞痛发作或急性心肌梗死者。
（5）合并急性心力衰竭者。
（6）有晕厥，长RR间歇5s，可能需接受起搏治疗者。
（7）出现中度以上出血事件者。
2．普通转诊：
（1）病情复杂需确定和调整抗凝治疗策略的患者，或华法林剂量调整过程中国际标准化比值（INR）易波动者。
（2）有导管消融指征，且有手术意愿者。
（3）合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）需接受血运重建者，冠状动脉介入治疗术后需联合使用抗凝和抗血小板药物。
（4）有晕厥和猝死家族史者。
（5）原因不明脑梗死者。
（6）导管消融后3个月发生心房颤动、心房扑动、房性心动过速者。
（7）导管消融后出现多发栓塞表现和神经定位体征者。
（8）使用抗心律失常药物出现不良反应（如胺碘酮治疗中出现甲状腺功能改变或肺纤维化等）者。
（9）高龄、衰弱、低体重等高出血风险患者。
四、治疗
治疗原则：治疗危险因素及合并疾病，预防血栓栓塞以及心室率控制和节律控制。室率控制指不尝试恢复或维持窦性心律，通过药物治疗使室率控制在一定范围。节律控制为恢复或维持窦性心律。无论是室率控制还是节律控制，必须高度