“卷首语”
《读心术：学习心脏病诊疗的真功夫》，是“医学界心血管频道”和“哈特瑞姆心脏之声”联袂推出的精品栏目。该医院刘兴鹏教授和田颖教授，精选有教学价值的案例进行解读，每半月更新一次，于层层剖析中掌握临床“读心术”，于抽丝破茧中练就诊疗“真功夫”，旨在搭建一个交流、学习的平台，帮助临床医生提升诊疗水平。照例，我们先从一个病例讲起：
病例介绍男性，67岁；
主诉：胸闷憋气1周余，再发并加重1天余；
现病史：患者近1周出现胸闷憋气，症状为持续性，劳累后加重，伴有一过性头晕及肢体无力，无黑朦晕厥，今日症状明显加重前来就诊；
既往史：脑梗塞病史11年，风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄伴中度返流，主动脉瓣、三尖瓣中度返流，持续性房颤，5年前行主动脉瓣联合二尖瓣置换术，三尖瓣成形术，左心耳缝扎，术后长期口服华法林、地高辛。
入院查心电图如下所示（图1）：
图1:患者入院心电图
患者的入院心电图出现了心率报警，心室率33次/分，因未见明显P波。考虑房颤合并高度房室阻滞。
那么问题来了～～
问题一：
患者近1周出现胸闷、憋气、头晕、乏力，今日症状加重，心电图提示缓慢性心律失常，是否需要植入起搏器？
问题二：
是否会是其他原因导致的心动过缓，如急性心肌梗死？电解质紊乱？肾功能衰竭？是否需要冠脉造影检查？
问题三：
患者既往有心脏瓣膜病史，主动脉瓣联合二尖瓣置换术后，三尖瓣修补术后，又长期口服地高辛，突然出现心动过缓，是否为地高辛中*？
疑惑仍未解开，我们接收到了第一份报警的危急值，国际标准化比值（INR）：4.01!!!
INR异常增高的原因会有哪些呢？
会不会是华法林服用过量？
若是华法林服用药物过量，可能出现INR突然升高，但患者既往服药规律，未监测INR，没有过量服用华法林；
难道是药物相互作用？
患者华法林受多种药物作用影响，可能出现INR波动，但近期无新增药物，长期口服地高辛。
是否合并了肝肾功能的异常？
如出现肝肾功能异常时，则华法林的代谢会降低，有可能出现华法林的蓄积，INR异常升高。
因患者长期口服地高辛，每日0.mg（半片），于是，又为其进行了地高辛血药浓度的检测。这时，我们又接到了第二份报警的危急值，患者的地高辛浓度达5ng/ml！！！
我们再来看看患者的其他检查结果：
肝功能、甲状腺功能无异常；心肌酶无升高；肌钙蛋白0.13ng/ml（0-0.04ng/ml）；肌酐umol/l，尿素氮8.75mmol/l；血常规：WBC11.07×，血红蛋白（HGB）g/l。
终于，我们为患者找到了真凶：地高辛中*！
图2:地高辛中*
我们再重新回顾一下第一份心电图：
图3:患者的入院心电图
患者长期服用地高辛，且存在着慢性肾功能不全，入院心电图提示房室阻滞，其鱼钩样ST-T改变提示洋地*化，有存在药物过量的可能。
这位患者的最终诊断：地高辛中*；心律失常，房颤伴高度房室阻滞；风湿性心脏病瓣膜病，二尖瓣、主动脉瓣机械瓣置换术后，三尖瓣修补术后；陈旧性脑梗塞。其治疗策略：暂时植入了临时起搏器，并停用了地高辛。
今天的重点来了～我们一起来学习下这两种药物～
地高辛
地高辛血浆浓度超过2ng/mL，可诊断洋地*中*；
有促心律失常的作用：最常见者为室早（33%），其次为AVB（18%）；
地高辛的血浆浓度达峰时间为2–3h，消除半衰期：平均为36h；
地高辛在体内转化代谢很少，主要以原形由肾排除。
地高辛中*常见诱因：老年人，低体重，合并重症心力衰竭、低钾低镁、肾功能不全、酸中*、缺氧；合并使用奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药物时，会影响药物血药浓度，易发生中*。
华法林
华法林口服生物利用度高，90分钟后血药浓度可以达到高峰；
华法林在血浆中几乎%与血浆蛋白结合，半衰期约为36-42h；
华法林主要经过肝脏的P系统进行代谢；
华法林几乎完全通过肝脏代谢清除，主要通过肾脏排泄，故肾功能不全，甚至透析患者也不需要调整剂量；
药物/食物的相关性：某些药物可通过抑制VK依赖性凝血因子的合成，或是影响其代谢，从而影响华法林的药代动力学；
高代谢状态：如甲亢，增强凝血因子的代谢，增强华法林的疗效。
还有一个问题需要思考：该患者是否需要长期口服地高辛？
患者心脏瓣膜病换瓣术后，平日心功能正常，日常活动无受限，心脏超声提示射血分数（EF）65-73%，说明患者不存在心衰的症状；因心脏机械瓣置换术后，存在着持续性房颤，患者需长期口服华法林抗凝治疗；患者有肾功能不全，易导致地高辛蓄积，也容易发生中*。从多个角度来讲，患者并没有长期服用地高辛的适应证。
按照《年房颤的管理指南》，我们可以看到，地高辛用于房颤患者控制心室率的推荐，它并非一线药物；用于有心衰患者时，可联用-RB或非二氢吡啶CCB。
表1:房颤管理指南-心室率控制药物推荐
总结地高辛长期服药易发生中*，不能降低心衰患者死亡率；
肾功能不全时应定期监测，避免发生地高辛中*；
需仔细评估长期口服地高辛的必要性；
心功能正常的房颤患者，控制心室率治疗中，地高辛非一线首选药物。
专家介绍
田颖
田颖，医学博士后、副主任医师，现就职于首都医科医院心脏中心。是哈特瑞姆心脏医生集团创始人之一。
田颖大夫心脏查房时间：一个病人可能有多个症状，每种症状又可能有多个病因，医生如何打破先入为主的思维定式，抽丝破茧找到解决患者当下问题的有效疗法，“田颖大夫心脏查房时间”，在哈特瑞姆心脏之声每周二15分钟，1个临床案例，培养您的全面诊疗思路。
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