翻译：蔡学英编辑：顾乔
01
摘要
目的
了解整个心脏周期的左心室压力对血流动力学不稳定患者的治疗有相当大的帮助。侵入性压力监测是分析心室舒张压的唯一准确方法，但这在导管室外是不可行的，而在床边使用肺动脉导管或多普勒超声心动图替代测量是可行的。非侵入性监测不断增加的趋势使超声心动图处于最前沿，并且已经做出了相当大的努力来确定其在这种环境中的作用。
最近发现
不断完善用于评价左室舒张功能的指南，为危重病医学医生提供一种途径，使他们更好地了解如何评估左心室舒张末期压和/或左房压。最近的一些研究已经探讨了联合或单一超声心动图参数测定左室舒张压的准确性。
总结
近年来关于超声心动图在判断左室压的临床应用的文献表明，超声心动图虽然远不完善，但却是一种非常有用的工具。
02
引言
虽然对左室舒张末期压(LVEDP)的了解是治疗血流动力学不稳定患者的关键指标，但通过侵入性监测获得LVEDP的唯一方法在床边是不可行的。多普勒超声心动图已被广泛应用于危重医学中心脏评估的其他方面，其在非侵入性测定这一重要压力方面的价值已经得到了探索。本文回顾了最近文献以探讨其在日常实践中的作用。
舒张期左室和左心房压力
Frank-Starling机制是理解和掌握心室功能的核心概念，在经典的Frank-Starling曲线中，x轴常被称为“前负荷”或“充盈压力”。虽然这两个术语在概念上都是有用的，但它们并不精确，需要在临床实践中更明确地定义参数。例如，左室“充盈压”(LVFP)可作为LVEDP进行侵入性测量。肺动脉阻断压(又称肺毛细血管楔压(PCWP)也可作为左房平均压(LAP)的间接测量手段。LAP被认为反映了LVEDP。肺动脉阻断压、PCWP、LAP、LVEDP和LV充盈压力这几个术语经常交替使用，但应该认识到，虽然这种差异通常在血流动力学上没有意义，但情况可能并不总是如此。
肺动脉阻断压、左房压与左室舒张末压的关系
舒张期左室的侵入性测量显示了三个离散的舒张期测量；第一个是舒张早期最低或最小的压力，第二个是在心室A波之前，第三个是在舒张末期(图1)。LAP在整个舒张期也有变化。左室压力(LVP)在等容舒张时降低，直到降至低于LAP，促使二尖瓣打开，随后血流从心房到心室。当两个腔室的压力平衡时，发生最小流量，LAP与LVP相匹配，直到出现心房收缩，产生进一步的压差，再次导致血流穿过二尖瓣，直到压力平衡和瓣膜关闭为止。在心房收缩和A波产生之前，LAP等于LVP，但在完成心房收缩后，LAP低于LVEDP(图1)。
当等容舒张时间延长时，LVP持续大于LAP，从而阻止二尖瓣开放，这被认为是左室松弛功能不全。这个LV松弛是一个依赖能量的过程，当LVP在舒张末期增加时，就被视为顺应性问题(图2)。
随着时间的推移，LA适应最初通过增加大小，然后增加压力。因此，早期被动充盈时间延长，心房收缩变得更强(图2)。后来，随着LAP的进一步增加，两个腔室之间的梯度越大，舒张早期血流就越高，这可以从多普勒E波的变化中看出。在舒张期，这是以二尖瓣返流的假性正常为特征的第2期舒张功能障碍。随着LVP的持续增加，相应的LAP代偿性增加，而主动心房收缩的贡献减少，导致E波与A波的比值超过2。到了这个阶段，病人被认为表现出限制性类型或舒张功能障碍的第三阶段(图3)。
肺毛细血管楔压能准确反映左室舒张末期压吗？
许多研究采用PCWP作为金标准，作为LVEDP的替代测量，但这种关系可能是可变的。年至年，在范德比尔特大学(VanderbiltUniversity)对例同时行右、左心导管的患者进行了研究，发现PCWP与LVEDP的平均差值为1.6mmHg(四分位数区间为15~12mmHg)，两者之间存在中度相关性(r=0.6，P0.)。总的来说，42%和64%的患者分别相差5毫米汞柱以上或20%以上。在肺动脉高压患者(n=)中，多因素模型显示，年龄越大与PCWP低估有关(OR1.77；95%CI1.23~2.45)，而心房颤动(OR=1.75,95%CI1.08~2.84)，风湿性瓣膜病史及较大的LA直径与PCWP高估LVEDP有关。作者得出结论，PCWP和LVEDP之间临床上有意义的分歧是常见的。PCWP与LVEDP的关系受心律的影响，房颤患者PCWP高于LVEDP，窦性心律患者PCWP低于LVEDP。它在区分毛细血管前和毛细血管后肺动脉高压时有明显的相关性。
肺毛细血管楔压能准确反映左室舒张末期压吗？
无创评价LAP或LVEDP因心脏病专家对舒张性心衰的强烈兴趣而大大增强。危重病医学医生重点