医院肾内科
廖莹
1、一般资料
1.1患者吴某某，年出生（67岁），老年女性，住院号。
1.年9月7日至9月19日因“体检发现尿蛋白及血肌酐升高1月余”在我科住院。
1.3无膀胱刺激征及解肉眼血尿，尿量无明显变化。
1.4近期无明显消瘦，长期便秘，夜尿2-3次/晚。
1.5既往史：30年前至今有“关节疼痛”病史，长期自行购买“止痛药”口服来止痛。近15年余口服“复方乙酰水杨酸片”治疗，每天3-4次，每次2片。高血压病史10余年，最高血压/毫米汞柱，口服“络活喜5mgQD”治疗，自诉血压控制在-/80-90毫米汞柱。腰椎间盘突出病史10余年。
1.6体格检查：T36.2℃，P88次/分，R20次/分，BP/96毫米汞柱。身高cm，体重64.5kg，BMI25.8（中国标准正常范围18.5～24）。眼睑及颜面部无浮肿。心界无明显扩大，心律齐整，未闻及病理性杂音。双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。
2、检查
2.1功能检查
入院后次日检查肾功能肌酐umol/L，eGFR32毫升/分；总胆固醇5.57mmol/l；低密度脂蛋白胆固醇3.74mmol/l；
2.2尿液检查
入院时尿常规提示明显白细胞尿及细菌数升高，尿比重1.情况下，蛋1+；中段尿细菌培养提示大肠埃希菌，计数10^6cfu/ml；在有细菌感染情况下，尿ACRmg/g，24小时尿蛋白定量mg；
2.3双肾彩超
提示弥漫性损害改变，未见结石或梗阻。
2.4心脏彩超
2.5动脉超声检查
双肾动脉及腹主动脉彩超未见异常
2.6肌酐检查
出院前检查肾功能肌酐.5umol/l，与入院时无变化
3、诊断
慢性肾脏病3b期；镇痛剂肾病；高血压3级很高危；高血压性心脏病；高脂血症；高尿酸血症；尿路感染。
4、出院带药
络活喜调整为培哚普利，控制血压及保护残余肾功能。
带药：培哚普利8mgQD；阿托伐他汀20mgQN；氢氯吡格雷50mgQD；复方a酮酸2.52gTID；头孢泊肟0.1BID。
5、出院后一周复查
出院后服用ACE-I1周，血肌酐由上升至umol/L，涨幅13.5%，继续观察。
6、出院后一周增加复方丹参滴丸
6.1并增加百令、尿*清治疗
6.2继续应用ACE-I，10月2日血肌酐由回落至出院时水平umol/l
6.月2日继续处方ACE-I、他汀及复方丹参滴丸
6.月8日复诊，服用ACE-I出现干咳，不能耐受，改为代文80mgQD，复方丹参滴丸服用不变。缬沙坦（代文）80mgQD；氟伐他汀缓释片80mgQN；复方丹参滴丸mgTID；尿*清颗粒5gQID；百令（虫草发酵粉）1.35gTID。
7、复查
7.1干咳缓解，12月8日复查血肌酐umol/L，血脂达标。总胆固醇3.36mmol/L，低密度脂蛋白1.59mmol/L。
7.2患者接受治疗4月余，血脂达标，肝功能无受损，肾功能稳定。
7.年3月30日复查肾功能稳定，未复查血脂。
7.46月8日复查血肌酐：umol/L，尿酸：umol/L；总胆固醇：3.61mmol/L，低密度脂蛋白：2.11mmol/L
8、小结
8.1复方丹参滴丸有效调节血压血脂，提高疗效，起到扩张血管、降低血管阻力、抑制血小板活力的作用，提高患者体内纤溶活性，降低血液黏稠度。
8.2复方丹参滴丸联合RASS系统抑制剂治疗CKD患者高血压心脏病，有协同作用，对肝肾功能无影响。RASS系统抑制剂除了有降压以外的保护肾功能作用，是CKD患者降压的首选。
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