■咯血的病因和临床特点
■咯血与呕血的鉴别要点
咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出。少量咯血表现为痰中带血；大量咯血时血液从口、鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡。咯血须与口腔、咽部、鼻部出血或上消化道出血引起的呕血鉴别。
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病因
支气管肺组织疾病
咯血常见于支气管扩张症、肺结核、肺炎、肺脓肿、支气管肺癌。慢性支气管炎、肺淤血、肺栓塞、肺真菌病、肺吸虫病等也可咯血。
心血管疾病
咯血可见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄、高血压心脏病、左心衰竭所至肺水肿、肺动静脉瘘等。
全身性疾病
咯血可见于血液病（如血小板减少性紫癜、白血病、血友病、再生障碍性贫血等）、急性传染病（如流行性出血热、钩端螺旋体病、鼠疫等）、风湿性疾病、支气管子宫内膜异位症等。
药物因素
药源性疾病，如药源性肺水肿、药源性血小板减少性紫癜等可引起咯血。抗凝血药物，如肝素等过量，可引起凝血功能障碍而导致肺出血、咯血；氯霉素、氨苄西林、利福平、保泰松、吲哚美辛，以及抗肿瘤药如环磷酰胺、柔红霉素、甲氨蝶呤等引起血小板减少而导致肺出血、咯血。中药及中成药如水蛭、芨己、蛇*、苦梀皮、丹参注射液、牛*解母片、云南白药、六神丸、十滴水、狼*、蝮蛇抗栓酶等，也可引起咯血。
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发生机制
虽然许多肺内外疾患、全身性疾患均可咯血，但咯血的机制各不同。例如细菌*素使血管壁通透性增加，红细胞由毛细血管间隙逸入肺泡，可使痰中均匀地混血或有小血点；各种原因的急、慢性炎症侵及血管壁使其破裂或造成血管病于剧咳或剧烈动作而破裂则引起较大量的咯血或危及生命的大咯血；肿瘤组织本身坏死或溃疡，肿瘤侵犯邻近血管而致咯血；外伤使肺血管破裂引起咯血；异物引起黏膜损伤、局部出血、水肿及感染而咯血；药物因素引起血小板减少或凝血功能障碍而导致肺出血。此外，肺动脉高压、二尖瓣狭窄引起肺淤血，亦可引起不同程度的咯血。
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临床表现
年龄
青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、心脏瓣膜病二尖瓣狭窄；40岁以上见于肺结核、肺脓肿；长期吸烟者，应注意支气管肺癌。
咯血量
按程度可分痰中带血、小量咯血、中量咯血、大量咯血。病因、发生机制及病变程度不同可引起不同程度的咯血。
①小量：小于ml，浸润型肺结核、支气管肺癌、二尖瓣狭窄等
②中量：-ml，肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肺出血型钩端螺旋体病等
③大量：大于ml（或一次咯血-ml），肺结核空洞、支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌等
咯血的颜色和性状
咯鲜血，见于肺结核、支气管扩张症、肺脓肿等；咳少许暗红色血丝痰，可见于支气管肺癌、慢性支气管炎；咳血丝痰或粉红色乳状痰，见于金*色葡萄球菌肺炎；咳血丝痰或砖红色胶冻状痰，见于肺炎杆菌肺炎；咳粉红色泡沫状痰，见于二尖瓣狭窄急性肺水肿。
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伴随症状
咯血可伴随多种其他症状，对诊断与鉴别有一定作用。咯血常见的伴随症状有发热、盗汗、胸痛、脓痰、皮肤黏膜出血等。
a、发热
肺炎、肺结核、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等。
b、脓痰
支气管扩张症、肺脓肿、肺结核空洞、肺囊肿继发感染等。
c、胸痛
肺炎、肺栓塞、肺脓肿、支气管肺癌等。
d、皮肤黏膜出血
血液病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等，使用抗凝药物、抗肿瘤药物以及某些抗生素等药物。
诊断思路
病史采集中应详细询问咯血的诱因、咯血量、颜色、夹杂物、咯血前后情况、伴随症状、生活习惯及既往史。咯血须与呕血及口腔、咽部、鼻部出血鉴别。
摘自《临床诊断学》，主编：曹克将，全国高等学校医学规划教材
■其它临床症状
?便血
?呕血
?咳嗽与咳痰
?皮肤黏膜出血
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