年03月26日早上，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，受大方县卫健局局长李健邀请，医院教学查房。毕节市高血压诊疗中心主任、医院重症医学科主任丁霞，即医院副院长，余振球与其一起到心内科、呼吸内科、肾内科教学查房。此次教学查房开创了新的模式，专家推着专家教学查房，指导工作。抢救、查房、教学、工作融为一体，学员们不仅学习专业知识，还学习了很多工作经验。
一、心内科：抢救及时，立竿见影余振球、丁霞指导抢救在心内科查房第一个患者后，余振球发现住院医生陈霄回答问题积极，于是奖励为其查看一位患者。
（一）病历资料患者，79岁因“反复咳嗽、咳痰20+年，再发伴胸闷、气促2天”入院，病历资料整理如下：
1、病史现病史:20+年前患者无明显诱因出现反复咳嗽、咳痰不适，无发热、畏寒，无胸痛、咯血等不适，患者咳嗽、咳痰于冬春季节易反复发作，每次发作持续时间大于3个月，连续发作数年。在院外不规律治疗后好转(具体不详)。
2天前患者受凉后感上述症状再发，性质同前，咳嗽呈阵发性串咳，咳白色黏液样痰，量多不易咳出，稍活动即感胸闷、气促，感头痛不适，呈全头闷沉感，无心慌、恶心、欲吐不适，无头昏，无眼花、眩晕、昏迷及意识障碍;无腹胀、腹泻，无发热、盗汗，无胸痛、咯血等不适，于当地治疗未见好转(具体治疗不详)，今为进一步系统诊疗，遂就诊于我院急诊，急诊完善相关检查后，以“心房颤动”收入我科。病来患者精神、饮食、睡眠欠佳，大小便如常
既往史:患者平素身体一般，自诉“左股骨头坏死”多年，未予手术治疗，现左下肢活动稍受限。
2、体格检查T36.7℃，P次/分，R23次/分，BP/90mmHg。表情痛苦，半卧位，口唇发绀，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性。桶状胸，呼吸运动减弱，肋间隙增宽，语额减弱。双肺叩诊过清音，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及明显湿性啰音及哮鸣音，无胸膜摩擦音。心尖搏动正常，心尖搏动位置正常，心音强弱不等，心率次/分，律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，中上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张。静脉曲张、杵状指(趾)，下肢无浮肿。
3、辅助检查血常规：WBC5×/L，RBC4.1×/L，HGBg/L，HCT41.3%，PLT×/L。
血生化：Cre91.5umol/L，eGFRml/min，K3.8mmol/L，GLU（随机）6.35mmol/L。乳酸脱氢酶.6U/L↑，肌钙蛋白0.05ng/ml。
心电图（-3-:30），快速室率房颤伴室内差异性传导或室性早搏，完全性左束支阻滞，心室率次/分。
心电图（年3月26日10:23查房当时）快速室率房颤伴室内差异传导或室性早搏，完全性左束支传导阻滞，心室率次/分。
胸部CT示：1.慢性支气管炎肺气肿伴两肺感染征象，2.考虑两肺间质性改变可疑，3.心脏增大，4.两侧少量胸腔积液。
4、初步诊断1）慢性阻塞性肺病伴下呼吸道感染
2）肺源性心脏病
3）心房颤动
5、诊疗计划头孢他啶
甲泼尼龙
氨茶碱
乙酰半胱氨酸
毛花苷C
呋塞米
（二）教授查房丁霞指导抢救1、迅速判断、立即处理一听说这位心力衰竭病情很重，没有听完病例汇报，余教授带着大家立即到病房查看患者，一进病房就见患者半卧位，呼吸急促、颜面口唇紫绀、心电监测显示宽大畸形QRS波形，心律次/分，呼吸38次/分，血压/92mmHg。余振球判断该患者为室速，并立即与丁霞指导抢救。
陈霄补充：患者自诉20+年风湿性心脏病病史，此次入院时为房颤心律，予西地兰后心律下降至次/分，查肌钙蛋白无异常，除外心肌梗死可能。
余振球问：用了西地兰后复查的心电图呢？
陈霄回答：心率下来了就没有复查心电图。
丁霞立即瞩当班医生立即静脉泵入胺碘酮，同时将患者扶持端坐位，进行体格检查，满肺湿性啰音，触诊肝脏大，随即嘱咐静脉推注呋塞米，患者入院时血钾3.8mmol/l，要予以补钾，必要时深静脉置管补钾，记24小时出入量。
低分子肝素抗凝防止血栓脱落；密切监测血压，以防休克；氨茶碱易加快心率、加重心律失常，予换多索茶碱解痉平喘；患者痰多不易咯出，特布他林舒张支气管平喘；患者目前血压升高考虑应激性，必要时根据病情使用ARB。
2、简要询问、精简干练余振球、丁霞简要核实病史余振球向患者及家属核实病史，老年男性患者，反复劳力性呼吸困难20年，没有进行系统诊疗，既往无保存医疗资料，平时自主活动可，无双下肢水肿；此次入院因2天前洗澡出现咳嗽、咳痰，呼吸困难加重来就诊。
“风湿性心脏病”无相关依据，病情变化、病理生理改变及现场查体未闻及杂音（喘息很重未听到心脏杂音，病情平稳后再次听诊仍未听到瓣膜杂音）。
肌钙蛋白阴性，暂不考虑心肌梗死。
既往20年劳力性呼吸困难，胸部CT提示有肺气肿，肺部听诊以湿罗音为主，化验对感染后支持较小，因此考虑急性心力衰竭时期，至于心力衰竭的病因，倾向于肺源性心脏病，需进一步完善心脏彩超等检查确定。
患者抗菌素为头孢他啶，使用合理，反复心脏听诊后分析：对于心脏杂音而言，无病理生理解释的杂音。
心律失常。左束支传导阻滞的固有心电图表现是：V5、V6导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝，其前方无q波，后方无s波。V1、V2导联成宽阔的QS波或rS波形。V5-V6导联T波与QRS主波方向相反。QRS时限≥0.12秒为完全性左束支传导阻滞，QRS时限＜0.12秒则为不完全性左束支传导阻滞。
房颤伴预激综合征，肺源性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、支气管炎诊断成立，急性心衰原因：心影不大，听诊无杂音，（除外风湿性心脏病、扩张性心肌病）肌钙蛋白阴性，预激综合征不能排除，使用西地兰心率无明显改善，胺碘酮继续使用，
余振球说：使用胺碘酮要注意不良反应，你们知道有哪些吗？
管床医生回答：肝肾功能、甲状腺功能损害，QT间期延长，肺间质纤维化。
余振球指出，心电图一定要自己判读，特别是心内科医生，都应该有独立判读心电图的能力，而不是依靠仪器自动判读。
心力衰竭患者治疗方面，积极去除诱因，治疗病因，改善临床症状。抗感染、控制呼吸衰竭，利尿剂降低心脏前负荷同时注意水电解质平衡。扩血管降低心脏后负荷，其中硝酸甘油在扩张肺动脉、外周动脉，同时扩张静脉，降低心脏前、后负荷。
心电图（年3月26日10:59处理后）房颤，完全性左束支传导阻滞，心室率91次/分。
经上述抢救治疗后患者心率、心律均有恢复，心电图对比治疗效果显著，患者亦诉症状明显改善。大家悬着的心放下来了。
二、呼吸科：规范诊疗，百姓福音候先敏汇报病例余振球与丁霞、张善运来到呼吸内科，管床医生候先敏汇报病例。
（一）病历资料39岁，男性，因“咳嗽，咳痰1周”入院。
1、病史1周前患者受凉后出现咳嗽，咳痰，呈阵发性，咳大量浓臭痰，不易咳出，伴痰中带血，感左侧胸痛，以深呼吸及咳嗽时明显，伴活动后胸闷、气促，无发热、寒战等不适，曾就诊于外院诊断“上呼吸道感染”，予以输液治疗（具体不详）后无缓解，仅为进一步诊治就诊于我院，门诊完善胸部CT后以“肺脓肿伴肺炎、胸腔积液”收入我科。病来精神、饮食及睡眠尚可，小便如常，近期体重无明显增减。
既往史：患者有反复多关节疼痛病史。
个人史：吸烟20+年，平均3支/天，未戒烟；饮酒20+年，啤酒为主，平均3瓶/日，未戒酒。
2、查体T36.7℃，P67次/分，R22次/分，BP/76mmHg，口唇稍发紺，胸廓对称无畸形，肺部叩诊为清音，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及中等量湿性罗音，未闻及哮鸣音、胸膜摩擦音。心率67次/分，心尖波动位置正常，心脏叩诊浊音界无扩大，心尖部听诊第一心音亢进，未闻及杂音，无传导，双下肢不肿。四肢关节肿胀畸形。
3、辅查血常规：WBC11.49×/L↑，RBC3.3×/L↓，HGBg/L↓，HCT32.5%↓，PLT×/L。
尿常规：潜血-，蛋白-，白细胞+-,PH5。
血生化3-22：AST34.92U/L，ALT21.97U/L，总蛋白58.98g/L↓，白蛋白31.64g/L↓，尿酸.07umol/L↑，空腹血糖4.38mmol/l。Cre99.59umol/L，内生肌酐清除率60.93ml/min，K4.28mmol/L，C反应蛋白91.82mg/L,
动脉血气分析：PH7.4，PCO.6mmHg↓，PO.4mmHg↓，BE-5.92mmol/l↓，HCO3-17.9mmol/l↓，血红蛋白10.8g/dL↓，K3.93mmol/l。
凝血功能：PIB6.08g/L↑，FDP5.82ug/ml↑，D-二聚体1ug/ml。
晨痰培养：正常口咽部菌群。
肺灌洗液：抗酸杆菌培养阴性。
血清结核杆菌DNA测定、结核抗体IgG阴性。
新冠肺炎病*核酸检测阴性。
心电图：正常心电图。
胸部CT示：1.考虑左下肺感染并肺脓肿形成，2.左侧胸腔积液。尿常规示：潜血1+，心电图示：窦性心律，I度房室传导阻滞，
纤维支气管镜：左下叶背段开口狭窄。
4、诊断1）急性肺脓肿伴有肺炎
2）左侧胸腔积液
3）肾功能不全
4）痛风性关节炎
5、治疗甲硝唑氯化钠mlq8h
注射用阿莫西林克拉维酸钾1.2q8h
乙酰半胱氨酸泡腾片mgbid
非布司他片40mgqd
双氯酚酸钠缓释胶囊mgqd
秋水仙碱2片q2h
6、查房目的目前患者肺部疾病情况明显好转，但患者反复四肢关节游走性疼痛，考虑类风湿性关节炎等，正在完善相关检查，请转接查房指导诊疗。
（二）教学查房余振球教学查房1、点评余振球听完病例汇报后表示，该患者的专科诊疗是很有水平的，且治疗效果也是显著的，这方便听从专科建议，今天查房是来挑错的，其次是解决问题来的。
1）患者目前关节痛，就不应该叫其到办公室来查房，应该是我们去病房看他。
2）病例汇报清晰、有条理，简洁、有重点，处理、治疗都是比较规范的。
3）既然考虑到类风湿性关节炎，相关的临床表现就要问出来，手关节是近端还是远端，是指间关节还是掌指关节，有无累及大关节，晨僵表现及时间，关节畸形等观察，相应的关节放射检查有无进行，风湿免疫相关抗体检查结果回示的有哪些，怎么分析的都要说出来。
既然考虑到该病，就要多看教材、多查资料，结合病人情况联系理论为患者规范诊治。为患者解决实际问题同时不断增强自身能力。如果有免疫风湿专科，可以请会诊，在会诊过程中不断学习、跟进新知识，为老百姓做实事。
余振球对丁霞、张善运表示，像这样既聪明、又能干还好学的人才，要积极培养，担当重任。
张善运表示：候先敏是呼吸内科副主任，在纤维支气管镜方面具有县域内的带头作用，领导层很关心和重视的。
这天，余医院心内科、呼吸内科、肾内科查房，病人病情都是比较重的。作为大方县医务人员，医院的病人多且病情重、复杂，我们只有努力学习，不断加强诊疗规范，才能保护患者。
贵州省高血压诊疗中心第十五批短期进修学习班医院肺病科医生严万碧预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇