近日学习汉张仲景《伤寒杂病论》，阅读之余有所思考，是名笔记于此，本为学习总结之用，难免存有错误之处，请各位老师留言指正。
今天朋友为其母亲请老先生开了一副药，我们通过这个方子来分析一下老先生的治疗思路。临床诊断：风湿性心脏病，心功能不全，水肿，气血血瘀证。处方：北沙参，炙*芪、酒*精、麦冬、醋五味子、高良姜、玉竹、葶苈子、川牛膝、车前草、大腹皮、茯苓、猪苓、丹参、赤芍、鸡血藤、合欢皮、炒酸枣仁，水煎餐后服。并且用红参片和太子参代茶饮。
我们先从单味的药来分析：
１、高良姜，性味辛、热。入脾、胃经。具有散寒止痛，温中止呕的功效。高良姜在临床中常用于脘腹冷痛，可与干姜等药物配伍使用；若属寒凝气滞，胃脘疼痛则常与香附等配伍使用；高良姜还用于胃寒气逆，呕吐清水，可与生姜、半夏等药物配伍使用，或者是配合大枣煎服。
高良姜，不同于生姜和干姜，是姜科植物高良姜的干燥根茎，是一种药食同源之物。它的功效可以温胃散寒，消食止痛，对于肚子冷疼，胃寒呕吐有很好的效果。高良姜最早记录与陶弘景的《名医别录》，“高良姜，出高良郡。人腹痛不止，但嚼食亦效”。由于高良姜喜欢生长在山坡草地或者灌木丛中，喜欢高温度高湿度的环境，却害怕强光照射，且根茎长得很像乌药，因此也叫做“埋光乌药”。
２、葶苈子。辛、苦，大寒。泻肺平喘，行水消肿。用于痰涎壅肺，喘咳痰多，胸胁胀满，不得平卧，胸腹水肿，小便不利；肺原性心脏病水肿。
３、麦门冬。味甘、微苦，性微寒。滋阴润肺，益胃生津，清心除烦。养阴润肺，清心除烦，益胃生津。治肺燥干咳，吐血，咯血，肺痿，肺痈，虚劳烦热，消渴，热病津伤，咽干口燥，便秘。
４、炒酸枣仁。甘、酸，平。宁心安神；养肝；敛汗。主虚烦不眠；惊悸怔忡；体虚自汗、盗汗。
５、鸡血藤。鸡血藤这种中药不仅可用于妇科疾病，也可以用风湿等免疫疾病。具有活血舒筋，养血调经的功效。主治风湿痹痛，手足麻木，肢体瘫痪，月经不调，经行不畅，痛经，经闭，白细胞减少症。治疗风湿所致的腰膝关节疼痛、风湿痹痛、肢体麻木，常与红花桃仁、赤芍、地龙、*芪、当归、丹参等配伍。可用于月经不调、经闭、痛经等妇科病的治疗。
６、丹参。是临床最常用的活血化瘀药物之一。丹参入药，始见于《神农本草经》，被列为上品。对于其功效，《妇人明理论》中记载：以丹参一物而有四物之功，补血生血，功过当归，地*；调血敛血，力胜芍药；逐瘀生新，性倍川芎，妇人诸病，不论台前产后，皆可常用。丹参在心血管系统，能够起到强心肌收缩力、改善心脏功能，不增加心肌耗氧量；扩张冠脉，增加心肌血流量；扩张外周血管，血流增加；提高纤溶酶活性，抗血栓形成；改善微循环；改善心脏功能等等。
７、车前草。性寒，味甘。清热利尿，祛痰，凉血，解*。属利水渗湿药下属分类的利尿通淋药。肾虚不固滑精者禁用。
８、大腹皮。为棕榈科植物槟榔的干燥果皮，又名槟榔衣。具有下气宽中，行水消肿的功效。用于湿阻气滞，脘腹胀闷，大便不爽，水肿胀满，脚气浮肿，小便不利。《本经逢原》：槟榔性沉重，泄有形之积滞；腹皮性轻浮，散无形之滞气。故痞满膨胀，水气浮肿，脚气壅逆者宜之。惟虚胀禁用，以其能泄真气也。
９、合欢皮。合欢皮为豆科植物合欢树的皮。夏秋时采剥树皮，晒干药用。性味甘、平。有解郁、和血、宁心、消痈肿之功。有治心神不安、忧郁、失眠、肺痈、痈肿、瘰疠、筋骨折伤之效。外用适量，研末调敷。用治心神不安、忧郁失眠、肺痈疮肿、跌打损伤。现代用治心神不安、忧郁失眠。
10、酒*精。又名老虎姜、鸡头参。为百合科植物滇*精的干燥根茎。味甘，性平。补气养阴，健脾，润肺，益肾。用于脾胃虚弱，体倦乏力，口干食少，肺虚燥咳，精血不足，内热消渴，腰膝酸软，须发早白，内热消渴。酒*精：酒制能助药势，使滋而不腻。
11、川牛膝。味甘、微苦，性平。逐瘀通经，通利关节，利尿通淋。用于经闭症瘕，胞衣不下，跌扑损伤，风湿痹痛，足痿筋挛，尿血血淋等证。川牛膝苦重于甘，攻破之力较胜，活血通经、祛瘀止痛，治瘀血实证多用川牛膝。
再来看伤寒论中的一些相关方证：
１、麦门冬汤，组方麦门冬、半夏、人参、甘草、粳米、大枣。其中麦门冬甘平，为补虚润燥药，而有健胃镇咳等作用，本方为主药，佐以人参、甘草、粳米、大枣补中益气，伍以半夏下气逐水，故而治里虚津虚，虚火夹痰而咳逆上气，咽中枯燥，痰粘滞不去。《金匮要略》中记载：火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。
２、酸枣仁汤，组方酸枣仁、甘草、知母、茯苓、川芎。酸枣仁是一位收敛性强壮药，尤其作用于神经，具有补虚敛神以安眠，复以川穹、甘草和血缓急，知母、茯苓解烦安悸，故治疗虚烦不得眠而心悸者。《金匮要略》中记载：虚劳、虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。
3、茯苓、猪苓、泽泻、白术，以上的四味药都为祛水药。在阅读伤寒论的时候，我们经常提到的苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、茯苓甘草汤、茯苓泽泻汤、苓桂五味甘草汤、苓甘五味姜辛汤、苓甘五味姜辛夏汤、苓甘五味姜辛夏杏汤、苓甘五味姜辛夏仁*汤、五苓散；猪苓汤类。
首先桂枝甘草汤，组方桂枝和甘草，为桂枝汤的简化方，无芍药、大枣，故而不治疗腹痉挛，无生姜而不治呕，但二药加大用量，治气上冲和缓急迫的作用。第64条，发汗过多、其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。汗血同源，夺汗者亡血，发汗过多，则血液亡失较甚，以气虚为悸。汗多处于上体，上下体液骤然失调，因而急剧的气上冲，心下悸动的厉害，患者想通过按住胸口的方式来抑制悸动，宜用桂枝甘草汤，但需要大量用否则不验，胡老认为桂枝要用到36g，炙甘草18g，可供参考。
然后在桂枝甘草汤的基础上增加了茯苓和白术，组成了苓桂术甘汤。利尿逐水的茯苓和白术，主要是针对小便不利或胃中有水饮的患者。第67条，伤寒、若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。从条文中可知，患者开始为太阳伤寒，后吐、下等法为误治。表不解，而仍然有气上冲胸。此人有里有水饮，伴随着气上冲而上犯，心下逆满，起则头眩。其人脉沉为寒饮在里之应，虽然表不解，也不可发汗，若发汗则动其经脉，而使身为振振摇动的剧变。方用苓桂术甘汤。
在桂枝甘草汤的基础上增加茯苓和大枣，组成了苓桂枣甘汤。和苓桂术甘汤不同的地方，在于大枣和白术的区别。没有白术则不治疗胃中停饮，大量用茯苓则治疗重剧的悸烦，加大枣则治腹痉挛，增量桂枝更加镇气冲，因此所以治疗脐下悸欲做奔豚者。第65条，发汗后，其人脐下悸者，欲做奔豚，茯苓桂枝甘草大枣主之。
在桂枝甘草汤的基础上增加茯苓和生姜，组成茯苓甘草汤。方中加入治呕的生姜和利尿的茯苓，所以可以治疗桂枝甘草汤证呕而小便不利，或里有停水者。方内没有白术，而茯苓用量也轻，故利尿作用不及前方，但有健胃止呕的生姜，故治疗胃虚饮逆而心下悸或呕逆者。
在桂枝甘草汤基础上增加茯苓、泽泻、白术和生姜。大大增加了逐饮利尿的作用，故治疗茯苓甘草汤证，饮多呕甚而渴者。《金匮要略》胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。这里的胃反是指朝食暮吐、暮食朝吐。
在桂枝甘草汤基础上增加茯苓、五味子，组成茯苓桂枝五味甘草汤。茯苓利尿，五味子治咳逆上气，故而方治桂枝甘草汤证而咳逆上气、小便难者。《金匮要略》青龙汤下已，多唾、口燥、寸脉沉、尺脉微、手足厥逆，气从小腹冲胸咽，手足痹，其面翕然如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤治其气冲。从条文中可以看出患者服用小青龙汤后，“咳逆依息不得卧，小青龙汤主之”，小青龙汤证即已。此时患者寸脉沉、尺脉微，仍然是水饮盛里虚之应，而出现手足厥逆而痹，气从小腹冲胸，发作奔豚。胃中有热颜面就像喝醉酒那么红。气上冲不是永冲不息，冲了又回去了，回去水也就下去，“因复下流阴股”气不冲了水也往下走了。小便难，时复冒者。我们可以看出，这个病症的核心还是在气上冲，首先要治气上冲，而有咳，所以方用苓桂枝五味甘草汤。这里的五味子主要是用来治咳的。
如果没有气上冲，而只是咳而胸满者，用苓甘五味甘草汤，是在前方的基础上去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。其方义为温中散饮以治咳满。对于痰饮咳喘需要温药祛饮，饮去满自消。另外，还有进一步的增加逐饮治呕的半夏，以及再加入杏仁。
苓甘五味姜辛夏仁*汤，组方为茯苓、甘草、五味子、干姜、细辛、半夏、杏仁和大*。其中患者必有里热，如面色如醉。《金贵要略》若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大*以利之。
五苓散，组方猪苓、泽泻、白术、茯苓和桂枝。这里用到了猪苓、泽泻、茯苓、白术都是利尿尿，合以治气冲的桂枝，这是一剂非常强的利尿药。
４、甘遂、大戟、芫花以及葶苈子。以上几味药是泻水峻药，其中以甘遂为最，大戟、芫花次之，葶苈则更次之。虽皆以治疗胸痛喘满，但前三药以治疼痛为主，而葶苈则以治咳喘为主。
葶苈大枣泻肺汤，用葶苈子熬令*色，捣丸如弹丸大，大枣十二枚。葶苈下肺饮，故治喘鸣迫塞，煎以枣汤，安中益虚。《金匮要略》肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。
最后我们来参照处方总结一下：
老先生给的诊断是：风湿性心脏病，心功能不全，水肿，气血血瘀证。
我们来看方剂吧。其中猪苓、茯苓为利尿药，通过利尿的方式把体内停饮排出体外；葶苈子，泻肺水；大腹皮，下气宽中行水消肿；川牛膝，逐瘀通经，通利关节，利尿通淋；车前草，清热利尿，祛痰；醋五味子治咳逆上气；炙*芪，益气补中；麦门冬补虚健胃止渴润燥；高良姜温胃散寒消食止痛；酒*精，补气养阴，健脾，润肺，益肾；炒酸枣仁补虚敛神以安眠；合欢皮治心神不安、失眠、肺痈；丹参，活血化瘀，改善心脏功能；鸡血藤，活血舒筋，养血调经；赤芍，清热凉血，散瘀止痛。北沙参，健胃补中气，止渴；玉竹，养阴润燥，生津止渴。红参，大补元气，复脉固脱，益气摄血。太子参，益气健脾，生津润肺。
其实我还是没有不懂老先生开的药，从治疗原则上，一方面要利尿祛湿，例如猪苓、茯苓、葶苈、大腹皮、车前草以及川牛膝；一方面要活血化瘀，例如丹参、鸡血藤、赤芍；另外一方面，补中益气，例如炙*芪、醋五味子、麦门、高良姜、酒*精、北沙参、玉竹、红参以及太子参；最后安神，例如合欢皮、炒酸枣仁。看来我也只能理解到这个程度了。
我还是比较喜欢从八纲、六经的方式来进行分析。我经常思考，如果仲景亲自诊断病患，他会以什么的方式来治疗呢？也许你有答案，请留言给我，谢谢！
今天的笔记就写到此，下次再见，如果还有下一次的话。
德复