临床执业（助理）医师练习题
1.男，45岁。风湿性二尖瓣狭窄20年，持续性心房颤动5年。1天前突发晕厥、摔倒，左侧肢体活动障碍。该患者目前最可能的诊断是
A.出血性脑卒中
B.洋地*中*
C.癫痫
D.缺血性脑卒中
E.骨折
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答案：D
解析：
①风心二狭伴房颤患者，若二尖瓣赘生物脱落可发生体循环栓塞，以脑动脉栓塞最常见。患者突发晕厥、左侧肢体活动障碍，应诊断为脑动脉栓塞，即缺血性脑卒中（D）。②出血性脑卒中常见于中老年高血压患者，常于劳动或激动时发病。洋地*中*、癫痫、骨折与题干所述无关。
2、女性，56岁。28年前确诊风湿性心脏病二尖瓣狭窄。5年来经常出现夜间阵发性呼吸困难和咯血，半年前开始出现腹胀、双下肢水肿，但呼吸困难和咯血发作次数明显减少。与近半年临床表现有关的原因最可能为
A.二尖瓣狭窄程度减轻
B.合并肾小球肾炎
C.合并主动脉瓣狭窄
D.出现了右心衰竭
E.二尖瓣钙化
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答案：D
解析：
①二尖瓣狭窄患者由于左心房血液进入左心室受阻，造成左心房压力增高，导致肺静脉压升髙、肺淤血，早期即可出现呼吸困难、咳嗽、咯血。随着肺循环压力增高，右心室负荷加重，最终出现右心衰竭，常表现为腹胀、肝脾肿大、双下肢水肿、颈静脉怒张等。当右心衰竭后，由于右心室射入肺动脉的血量减少，肺淤血减轻，呼吸困难和咯血症状可明显减轻，故答D。②二尖瓣狭窄是由于炎症、黏液样变性等机械因素所致，未经特殊治疗，其狭窄程度不可能突然减轻。二尖瓣狭窄合并肾小球肾炎，可能发生肾功能衰竭导致水钠潴留，出现腹水、腹胀、双下肢水肿，但不会出现呼吸困难减轻、咯血次数减少。二狭合并主狭时，左心室压力负荷增加，升高的左心室压逆传至左心房，使左心房压力增高，导致呼吸困难和咯血加重。二尖瓣钙化可导致二尖瓣逆流。
3.风湿病二尖瓣狭窄的病人经常出现呼吸困难、咳嗽和咯血等症状，随着病程延长，上述症状减轻，但出现腹胀、肝大，提示
A.二尖瓣狭窄程度减轻
B.发生二尖瓣关闭不全
C.合并主动脉瓣狭窄
D.合并主动脉瓣关闭不全
E.进入右心功能不全期
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答案：E
解析：
①二尖瓣狭窄的自然病程为:左心房扩大→右心室扩大→右心房扩大。在病程晚期可出现右心衰竭，表现为肝脾肿大、腹水。当右心衰竭后，收缩期右心室射入肺动脉的血液减少，肺循环血量减少，肺淤血减轻，可导致呼吸困难、咳嗽、咯血症状减轻，故答E。②随着病程进展，二尖瓣狭窄程度只可能越来越重，不可能减轻，故不答A。单纯性二闭、主狭、主闭一般不会出现，故不答BCD。
4.女，28岁。活动后心悸、气短1个月，既往有游走性关节肿痛病史。查体：双颧呈紫红色，叩诊心界饱满，心尖部可闻及舒张期强杂音。该患者最可能的诊断是
A.主动脉瓣关闭不全
B.二尖瓣狭窄
C.主动脉瓣狭窄
D.肺动脉瓣狭窄
E.二尖瓣关闭不全
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答案：B
解析：
①“双颧呈紫红色”为典型的二尖瓣面容。心尖部闻及舒张期强杂音，应考虑二尖瓣狭窄。患者既往有游走性关节肿痛病史，说明引起二狭的病因为风湿病。二狭叩诊可有心界向左扩大。根据题干，本例应诊断为风湿性心脏病二尖瓣狭窄（B）。②主动脉瓣关闭不全可于主动脉瓣第二听诊区闻及叹气样舒张期杂音。主动脉瓣狭窄常于胸骨右缘第2肋间闻及收缩期杂音。肺动脉瓣狭窄常于肺动脉瓣区闻及喷射性收缩期杂音。二尖瓣关闭不全常于心尖部闻及收缩期杂音。
5.女性，27岁。劳累后心悸、气短5年，近1周间断咯血，无发热。查体：双颊紫红，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。两肺未闻干、湿啰音。心浊音界在胸骨左缘第三肋间向左扩大。心尖部局限性舒张期隆隆样杂音，第一心音亢进。肝脏不大，下肢无水肿。预防本病的关键在于
A.注意休息
B.劳逸结合，增强体质
C.积极防治高血脂
D.积极防治风湿热
E.预防金*色葡萄球菌感染
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答案：D
解析：
①患者双颊紫红为二尖瓣面容，“心尖部舒张期隆隆样杂音，第一心音亢进”为二尖瓣狭窄的特征性体征。根据题干，本例应诊断为二尖瓣狭窄。绝大多数二尖瓣狭窄由风湿热引起，即风湿性心脏病，故预防二尖瓣狭窄的关键措施是积极预防链球菌感染及风湿热活动（D）。②AB为一般性措施，对疾病的防治无特异性。C为冠心病的防治措施。E为预防化脓性感染的措施。
6.男，40岁。发现风湿性心脏病10余年。查体：双侧颈部皮肤呈紫红色，心界向左扩大，心腰膨隆。心率96次／分，心尖部可闻及开瓣音及舒张期隆隆样杂音，该患者查体还可能发现的其他阳性体征是
A.肺动脉瓣区舒张早期杂音
B.胸骨左缘第3肋间收缩期杂音
C.第二心音减弱
D.第一心音减弱
E.第二心音逆分裂
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答案：A
解析：
①二狭时由于左心房增大，后前位胸片可见左心缘变直，心脏外形呈梨形，称为梨形心，又称二尖瓣型心（B）。②心腰是指主动脉与左心室的凹陷处，心腰部凹陷使心脏呈靴形，常见于主动脉瓣狭窄。CE均为二尖瓣关闭不全的典型体征。水冲脉是主动脉瓣关闭不全的典型体征。
7.女，40岁。活动后心悸、气短5年，夜间不能平卧2周。既往有反复关节痛病史。查体：两颊呈紫色，心尖部可闻及舒张期杂音。最有助于确诊的检查是
A.血培养+药敏
B.血常规
C.胸部X线片
D.超声心动图
E.心电图
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答案:D
解析：①患者有反复关节痛病史，可能为风湿热发作。两颊紫色为二尖瓣面容，心尖部闻及舒张期杂音为二狭的特征性体征，故本例应考虑风心病二尖瓣狭窄。为明确诊断，当然首选超声心动图检查（D）。超声心动图为确诊和量化诊断二狭的可靠方法。②血培养+药敏为确诊感染性心内膜炎的首选方法。血常规检查无特异性。胸片为影像学检查，只能反映心脏的外形，不能确诊二狭。心电图常用于诊断心律失常，也不能确诊二狭。
8.当风湿性心脏病二尖瓣狭窄程度加重时
A.心尖部舒张期滚筒样杂音增强，肺动脉瓣第二音减低
B.心尖部舒张期滚筒样杂音减低，肺动脉瓣第二音减低
C.心尖部舒张期滚筒样杂音减低，肺动脉瓣第二音增强
D.心尖部舒张期滚筒样杂音增强，肺动脉瓣第二音增强
E.心尖部收缩期吹风样杂音和舒张期滚筒样杂音增强
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答案：D
解析：
二狭时，心尖部可闻及舒张期隆隆样(滚筒样）杂音。瓣膜口狭窄的杂音是血流通过狭窄处时产生湍流而形成的，杂音强度随狭窄程度而增强。二狭时，左心房的血液经二尖瓣流入左心室受阻，使血液淤积于左心房，左心房压力升高。升高的左心房压被动向后传递至肺静脉、肺动脉，导致肺动脉压力增高，使S2的肺动脉瓣部分(P2)亢进。肺动脉压越高，则P2越高亢。答案为D。
9.在发达国家，慢性二尖瓣关闭不全的最常见病因是
A.风湿性心脏病
B.结缔组织病
C.二尖瓣黏液样变性
D.感染性心内膜炎
E.二尖瓣先天异常
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答案：C
解析：
在发达国家，慢性二尖瓣关闭不全的病因以二尖瓣黏液样变性最常见。其他病因包括冠心病、先天性畸形、二尖瓣瓣环钙化、左心室扩大、二尖瓣脱垂等。
10.在发展中国家，二尖瓣关闭不全最常见的病因是
A.二尖瓣脱垂
B.风湿性心脏病
C.感染性心内膜炎
D.二尖瓣环钙化
E.冠心病
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答案：B
解析：
在发展中国家，慢性二尖瓣关闭不全的病因以风湿性损害最常见（约占1/3)。风湿性病变可使二尖瓣瓣膜僵硬、变性、瓣缘卷缩、连接处融合以及腱索融合缩短，导致关闭不全。
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