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脑卒中是常见病，具有高致残率及致死率的特点。由NESS-China(NationalEpidemiologicalSurveyofStrokeinChina)研究协助组完成的中国脑卒中流行病学调查研究显示：中国脑卒中的发病率为.8/10万，其中缺血性卒中占69.6%的比例。
年，美国Adams等提出TOAST（TrialofORGinAcuteStrokeTreatment）分型，按病因学进将缺血性脑卒中分为大动脉粥样硬化性、心源性、小动脉闭塞性、其它原因和原因不明性（隐源性）卒中。
心源性栓塞造成的卒中占缺血性卒中的14%~30%，且病情更严重，死亡率、致残率及复发率均较高。
此外，隐源性卒中（占缺血性卒中的25%）的机制也推测为心源性栓塞所致为主。
心源性卒中概念和机制心源性卒中(CardiogenicStroke)：特指心脏本身栓子脱落、或经过心脏的栓子导致的脑栓塞。
心源性卒中的危险因素最常见的高危因素：心房颤动（房颤）、近期（4周内）心肌梗死、人工机械瓣膜、扩张型心肌病、风湿性二尖瓣狭窄等，其次为感染性及非感染性心内膜炎、心房黏液瘤等；
相对低危的因素：卵圆孔未闭、房间隔膜部瘤、房间隔和/或室间隔缺损、主动脉瓣钙化性狭窄和二尖瓣瓣环钙化等。
房颤（合并或不合并其他心血管疾病）相关的卒中占全部心源性卒中的79%以上，是最主要的心源性卒中危险因素。
房颤与卒中的流行病学房颤是最常见的心律失常之一，在人群中的发病率为1%~2%。
绝大多数房颤属于非瓣膜病房颤。在瓣膜病中，二尖瓣狭窄患者房颤的患病率最高，约占40%。
发生卒中的风险在不同的房颤类型（阵发性、持续性、永久性房颤）中是类似的。房颤所致卒中占所有卒中的20%。
合理的抗凝治疗是预防房颤相关卒中的有效措施，但同时亦将增加出血风险。
一.房颤卒中的风险评估
确定患者是否适于抗凝治疗前应评估其获益与风险，只有预防栓塞事件的获益明显超过出血的风险时方可启动抗凝治疗。
(一).非瓣膜病房颤卒中的风险评估
根据CHA2DS2-VASc评分系统，如果男性评分≥2分、女性评分≥3分推荐抗凝治疗；
评分为1分（除外女性性别得分）者，根据获益与风险衡量，可考虑采用口服抗凝药；
若评分为0分，毋需抗凝及抗血小板药物；
女性性别在无其他卒中危险因素存在时不增加卒中风险。
(二).瓣膜病患者房颤卒中的风险评估
以下瓣膜病合并房颤患者，具明确抗凝指征：
风湿性二尖瓣狭窄
机械瓣或生物瓣置换术后3个月内
二尖瓣修复术后3个月
以下瓣膜病合并房颤患者需要根据CHA2DS2-VASc评分评估血栓栓塞风险，决定是否抗凝治疗：
二尖瓣关闭不全
三尖瓣病变
主动脉瓣病变
人工生物瓣置换术3个月后
二尖瓣修复术3个月后
(三).肥厚型心肌病患者房颤卒中的风险评估
肥厚型心肌病合并房颤明显增加卒中风险，无论CHA2DS2-VASc评分如何，均建议抗凝治疗。
(四).出血风险评估
抗凝治疗可增加出血风险，但在很好地控制INR，合理选择药物及剂量，控制其他出血危险因素（如高血压）等规范治疗情况下，颅内出血的发生率为0.1%~0.6%。
在非瓣膜病房颤导致的卒中事件中，其中70%为致命性或致残性事件。在抗凝所致大出血并发症中，除颅内出血外，大多数并不具有致命性。不应将出血风险增高视为抗凝治疗的禁忌证。
对缺血性卒中风险高同时伴出血风险的患者，应在严密监测下进行抗凝治疗；对出血风险高（HAS-BLED评分3分）而卒中风险较低的患者，应慎重选择抗栓治疗的方式和强度，并应考虑患者的意愿。
出血风险评估表
（注：a=不同评分系统中年龄界值不同；INR=国际标准化比值；1mmHg=0.kPa）
二.口服抗凝药物的选择
华法林：
抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化达到抗凝目的
华法林在瓣膜病房颤中已经成为标准治疗
非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOACs）：
作用在凝血瀑布中的单靶点
常用的有直接凝血酶抑制剂达比加群酯及Ⅹa抑制剂利伐沙班
（一）.华法林抗凝治疗及监测
初始剂量：
建议中国人的初始剂量为1~3mg（国内华法林主要的剂型为2.5mg和3mg），可在2~4周达到目标范围。
如果需要快速抗凝，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5d以上，在给予肝素的第1天或第2天即给予华法林，当INR达到目标范围后，停用普通肝素或低分子肝素。
监测指标：
凝血酶原时间（PT）是最常用于监测华法林抗凝强度的指标。
INR是不同实验室测定的PT经过凝血活酶的国际敏感指（internationalsensitivityindex，ISI）校正后计算得到的。INR可使不同实验室测定的凝血指标具有可比性。
抗凝强度：在应用华法林治疗过程中，应定期监测INR并据此调整华法林剂量。华法林最佳的抗凝强度为INR2.0~3.0（目标值），此时出血和血栓栓塞的风险均最低。INR在治疗范围内的时间（timeintherapeuticrange，TTR）60%的疗效最佳。
监测频率：住院患者口服华法林2~3d后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少2d。此后，根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次，根据情况可延长，出院后稳定患者可每4周监测1次。
剂量调整：初始剂量治疗1周INR不达标时，可按照原剂量5%~20%的幅度调整剂量并连续（每3~5d）监测INR，直至其达到目标值（INR2.0~3.0）。
国标准化比值（INR）异常升高或出血时的处理
(二）.非维生素K拮抗剂口服抗凝药治疗
所有NOACs的半衰期均较短，服用简单，不需常规凝血化验监测，不需常规调整剂量，较少食物或药物相互作用；
所有患者在开始服用NOACs之前，都应进行栓塞风险CHA2DS2-VASc评分和出血风险因素评估；
NOACs与其他抗栓药的桥接或转换：
使用普通肝素抗凝的患者，可在停用肝素后立即使用NOACs，肾功能不良者可延迟数小时；
使用低分子量肝素者，可在下次应该用药时换用NOACs；
使用华法林抗凝治疗的患者，停用华法林后，若INR2.0，可立即换用NOACs，INR2.0~2.5，最好第2天给药，INR2.5，应监测INR变化，待INR2.5后按上述办法换药；
使用口服抗血小板药物者，可直接换用NOACs。
三.房颤患者发生卒中后何时启动抗凝治疗
房颤相关卒中早期复发率高，卒中后7~14d内不建议应用非口服抗凝药。
启用口服抗凝药的时机取决于卒中的严重性，在未启用抗凝药前，可应用抗血小板药物。
欧洲心律学会（EHRA）指南：1-3-6-12原则
房颤合并卒中/TIA启用/重启抗凝推荐方案
ESC房颤管理指南：房颤合并卒中/TIA启用/重启抗凝推荐方案
四.围手术期患者的抗凝治疗
围术期何时停用以及何时重启抗凝药物，应同时考虑患者的临床特征（包括年龄、出血史、伴随治疗和肾功能等）和手术的出血风险（极低、低、高出血风险手术）；
侵入性外科操作需要临时停用口服抗凝药，但一些损伤性较小的操作出血风险相对低，停用抗凝药不是必须的。但需结合患者的临床特征综合判断。
（1）围手术期华法林的应用
1）手术前：
正在接受华法林治疗的房颤患者在手术前需暂时停药。若非急诊手术，一般需要在术前5d左右（约5个半衰期）停用华法林，并使INR降低至1.5以下。若INR1.5，但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量（1~2mg）维生素K1，使INR尽快恢复正常。
如存在较高血栓栓塞风险，建议桥接治疗（普通肝素、低分子肝素）；
具有高度血栓栓塞风险的患者，当INR下降时，开始全剂量普通肝素或治疗剂量的低分子肝素治疗，术前持续静脉应用普通肝素至术前6h停药，皮下注射普通肝素或低分子肝素，术前24h停用。
2）手术后：
根据手术出血的情况，在术后12~24h重新开始抗凝治疗，出血风险高的手术，可延迟到术后48~72h再重启抗凝治疗；
术后起始可用普通肝素或低分子肝素与华法林重叠。华法林抗凝达标后，停用普通肝素或低分子肝素。
（2）围术期NOACs的应用
服用NOACs的患者，由于其抗凝效果起效快、半衰期较短、停药后作用消除快，在手术前短期停药和手术后重新服用时毋需桥接治疗。
1）手术前：根据出血风险及肾功能状态决定NOACs停用的时间
2）手术后：如果手术后即刻能够完全止血，可在6~8h后开始服用NOACs。大多数外科手术后48~72h再重启抗凝治疗。
五.慢性肾脏疾病合并房颤患者的抗凝治疗
慢性肾脏疾病（chronickidneydisease，CKD）：CKD指多种病因导致的肾脏结构或功能改变，伴或不伴肾小球滤过率下降，可表现为肾脏损伤指标异常或病理检查异常。
对于房颤合并CKD需抗凝治疗的患者应根据CrCl（肌酐清除率）决定抗凝策略:
轻中度CKD（CrCl≥30~49ml/min）患者。
在CrCl15~29ml/min患者中的应用。
在CrCl≤15ml/min或透析患者中的应用。
六.房颤合并冠心病的抗栓治疗(PIONEERAF-PCI研究)
1.房颤合并ACS患者联合抗栓治疗建议：
出血风险高：三联抗栓治疗（华法林或NOACs、阿司匹林联合氯吡格雷）1周~1个月，其后应用华法林或NOACs与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）的双联抗栓治疗至ACS和/或PCI术后1年。出血风险极高的患者也可考虑起始双联抗栓治疗。
出血风险低：缺血风险高，三联抗栓治疗1~6个月，其后应用华法林或NOACs与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）的双联抗栓治疗至ACS和/或PCI术后1年。
2.房颤合并择期PCI患者联合抗栓治疗建议：
出血风险高：三联抗栓治疗1周左右，其后应用华法林或NOACs与1种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）的双联抗栓治疗至PCI术后6个月。其后，单用口服抗凝药。如果出血风险极高，CHA2DS2-VASc=1（男）或2（女），可以起始DAPT(双联抗血小板）治疗。
出血风险低：缺血风险高，三联抗栓治疗1~3个月，其后应用华法林或NOACs与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）的双联抗栓治疗至PCI术后1年。
3.房颤合并稳定性冠心病或动脉粥样硬化：
房颤患者合并稳定性冠心病（ACS或PCI后1年）、颈动脉粥样硬化性疾病或外周动脉疾病时，单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效。
NOACs较华法林的优势在房颤伴稳定冠心病患者中应该是一致的。
对于所有稳定性冠心病合并房颤的患者，均推荐口服抗凝药单药治疗，除非患者冠脉事件风险非常高，且出血风险较低，否则不主张口服抗凝药联合抗血小板治疗。
七.左心耳封堵在房颤卒中预防的应用
左心耳是房颤血栓栓塞的主要来源，90%~%的非风湿性心脏病房颤患者血栓可能来源于左心耳，封闭左心耳理论上是预防房颤患者栓塞并发症的有效途径之一；
有抗凝治疗适应证，但不适合长期规范抗凝治疗；或长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件。
小结房颤卒中的抗凝策略：应注意三项问题！
作者：医院神经外科伽玛病区黎春镛
编辑：Liberal
图片：源自网络
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