苓桂术甘汤证：
胸闷，心悸，背部酸沉，
水气上冲，胃，
心下有停水，水斑。
今天来说一下冠心病的一个症型，高血压性的心脏病，主症是舌麻。这个是刘老的医案。
医案：
钱女士，66岁，内蒙古人。年4月26日初诊。
患高压冠心病16年之久，一直用中、西药治疗，曾服复方降压片、降压灵、复方丹参片等，血压不稳，旋降旋升。测血压/mmHg。近一年病情加重，头目眩晕、心悸、胸闷、背部酸沉、少寐、口干、手足时发震颤。最为奇者，舌麻为甚，五味不辨。视其舌大而偏红、舌苔白滑、脉沉。辨为心阳弱，水寒之邪上冲之证。
治用苓桂术甘汤：茯苓30g、桂枝12g、白朮10g、炙甘草10g。
服十四剂药后，胸闷、心悸、背沉减轻。然患者之舌麻反甚，血压因舌麻旋即升高，头眩、失眠、心悸、口干，手足润动亦随舌麻而加重。再视其舌红而少苔，脉沉细无力。细辨此证，前按阳虚水气上冲反而加重，今舌红少苔，脉来沉细，呈现阴虚而有手厥阴风火上燔之势，此阴虚风动也，治以滋阴潜阳熄风为急。疏方：
麦冬、白芍、酸枣仁、生地、炙甘草、龟板、牡蛎、鳖甲、阿胶、太子参、桂枝、五味子
此方服后，症状大为减轻。又照前方自进七剂，舌麻已愈其半，大便爽，心悸、失眠、口干、掉眩诸证皆减。舌麻多在凌晨感觉明显。晨起而发者，阳动而阴未剂也。仍守上方，继服三十余剂，舌麻一症痊愈。血压/80mmHg，冠心病亦得到控制。随用羚羊钩藤汤与*连阿胶汤交替服之，以善其后。
[按语]：本案之舌麻，为厥阴阴虚不能涵养肝木，水不制火，阴不潜阳而风阳发动之象，故伴有心悸、头晕目眩、手足震顫、舌红少苔、脉来沉细等候。治当滋阴潜阳熄风为法，乃用吴鞠通三甲复脉汤加味。用复脉汤滋阴养血，加三甲潜阳熄风。
根据医案我考虑，首先第一个方用苓桂术甘汤，实际来说苓桂术甘汤主要是针对心阳不足的患者。患者的主证有心阳不足也有水气上冲，但是他真正的主证而不是这个。这个病症相对来说是比较复杂的，但也是一线而贯之。首先，为什么说第一个方用苓桂术甘汤它不太对症呢？因为他测的血压是、，说明他血压高，苓桂术甘汤的证不应该具有血压高，如果具有血压高说明是足厥阴肝经的问题。患者的失眠、心悸、口干、手足润动，这些都是足厥阴肝经的症，所以说苓桂术甘汤实际它就不太对症。我分析他应该是看苔没看舌的本质，用这个方以后，加重了舌麻的这些症状是必然的。而血压高实际上一般是以肝经有涉，但又提示我们手厥阴的风火上燔也会加重他这个血压。
舌红、舌绛、足少阴的阴虚，以及手厥阴的阴虚，都会导致。那么足厥阴肝在中间，这个患者我分析他的脉象一定是左尺的不足，就是相比较而言，形容就是左尺沉微右尺弦细。他这个手厥阴风火的上燔，首先来源于足少阴肾中的一阳，癸水的阴不足导致了一阳浮越于外，经足厥阴肝，因为水不足，乙木必然郁陷，导致了乙木的风生。风生以后，它上燔于手少阴心主，从而导致了手少阴心主的阴虚，所以阴虚以后，这种风火上燔表现为阴虚的风动，所以舌红、舌绛，他们就是这样一种关系。实际上，这个人体现出来的舌象是阴虚，有手厥阴的关系，也有足少阴的关系。
其实我感觉心脏病高年之人多一些。这种是什么呢？就是水气凌心和乙木，还有手少阴心主的症状。基本上有的时候同时存在。为什么我说刘老这个医案一开始有些偏颇呢？也不是说他不对，因为所谓的一体多病，实际上就是五脏之间的关系，就是你更侧重于哪一面。比如说这个医案，他首先用苓桂术甘汤来治这种水气凌心及左颈部的疼痛这些，其实这个对不对呢？对症，但是这个对于他主要的症状来说，比如说舌麻这一块儿来说，不是主症。他这个舌麻是因为心主来的，再一个血压高是这个心脏病的一个主症，这个就提示他不是苓桂术甘汤的证。所以说在实际中看这种心脏病人，单以苓桂术甘汤来临证，它是远远不够的。
医案里边这个润动、舌麻，实际就是厥阴风内动的一种表现。我感觉一开始的时候，这种病的舌苔应该是少苔或者是更少一些，或者是无苔，如果苔越少，这个病越难治，这种病实际上一定有苓桂术甘的症在里掺杂着。现在这个症候，不是单指他这一个人，这个症侯难，难在哪呢？我考虑首先第一点谈老年人脸两部，不管是腮部、颧骨、额部、还是鼻旁，还是嘴旁出现的斑，尤其出现在眼角两周的这种颧骨部的这种斑，首先一点我感觉不是老年斑。为什么不是老年斑？因为不是所有的老年人都长斑，这个斑是水斑，如果有这个斑，那他就是苓桂术甘症。但不是说他有水斑，用苓桂术甘汤一定能治好，绝对不是。临床上我感觉还应该看舌，看舌是什么样的，如果舌淡润、苔白，白腻谈不到，这个可以，如果是干红少苔、无苔或者极少的苔，那么是什么呢？苓桂术甘症就不是主症，用苓桂术甘症以后，他的症状就会加重。
我考虑患者舌麻应该与心主和肝风内动都有关系。润动是啥？润动是肢体的，包括脸部的，不自主的抖动、颤动，这都是肝风内动的症候。其实水气凌心它最主要的病理基础就在于足少阴肾。那么高血压性的心脏病，它不单纯只是足少阴肾一家之过，它必然涉及乙木和手少阴心主相火，相火涉及到甲木。这里说到甲木提示我自己，*师讲的他那八个字：己土不升，戊土不降。必然导致胆肺的不降，胆肺不降的热又要传到离宫里。为什么说有足厥阴的问题呢？因为足厥阴行于人体左侧，它的势是上行，因为没有乙木，就没有离火的存在，所以它是其势所然。那么足少阳甲木，它上行于离宫，为什么呢？它不是直接贼于离宫，它是通过辛金而传导。这种因胆木之不降，源于戊土之不降，所以它上刑于辛金烁干肺金以后，肺与心它俩在物理上连带血管相通，肺里的这种胆木不降，（从而造成肺热传于离宫，心肺俱热，舌像上来看是舌红。）此句语音里无，文字为校对时加入。所以说实际上心脏病的病人，他的胆一定不好，或有胆的湿热，湿热造成啥呢？息肉、胆结石。
这里我说一下，胆结石单发的是胆固醇结石，多发的一个到几十个，二三十个三四十个的是胆色素结石，无论是什么发，这个胆的病必与心脏病有连带发生。或可见于肾脏的疾病，或可见于胆腑之病，或可见于足厥阴之病，或可见于手少阴心主之病。这个是什么意思呢？就是这四个脏器，当然肺、胃、脾他们是次之，但是他们是基础和传代的关系，发病的部位在我上边说的肾、肝、心、胆，每个脏器之间组合的不同，导致不同症状的相应的发生和次第的发生，所以治疗心脏病难就难在这。心脏病的病人很有可能经过胆囊的疾病。所以我感觉心脏病的辩证极其难，就是包括患者有喘息的病，也有可能是心脏病。心脏的病它会累积，发病的时候有喘，包括苓桂术甘证，包括刚才说的三甲复脉汤，这个都是心脏病其中的一个症候。
关键在于要治的时候是一个独立的人，他的这几脏、几腑之间究竟处于一个什么状态？因为这个病的形成它不是一天两天，它是几年、十几年，甚至几十年。你看到这个病人的时候他是一个什么状态你要想清楚。这里提示一下这种病必然会导致心肺的阴虚，心肺阴虚阳又不足，那么心肺的阴虚会分别导致庚金和小肠的病变，也就是所谓的大便一定会有改变。因为肺与大肠为表里，心与小肠为表里，在肠道内一定会有病变。为什么这个人会有足少阳的病变？因为足少阳排泄的胆汁会直接排到小肠的十二指肠前端的部位，那么足少阳的逆是因为戊土的不降，戊土不降来源于足少阴之寒，这种病的患者一定有胆病。再严重，大小肠的疾病也会出现。所以说这种病尤其还伴有高血压，有肢体、脸部的润动，还有掉眩，掉眩是什么意思呢？就是说你从床上起来，上楼下楼，见到人多、光强就眩晕，就是这种症候。那么这种病出现了，摁东摁不了西，按上按不了下，怎么办呢？我觉得应该最先看到主症，主症现在是什么呢？就比如说医案中它是血压高一百六，八十，这种心脏病有一个特点，就是血压的压差大。另外一个，舌麻为特点，舌麻它是肝风内动的表现，这个一定是主症，最起码是主症之一，不应该忽视，这个是肝里的阴虚、手少阴心主的阴虚。
前面说的手少阴和足厥阴的阴虚，因为五脏皆有阴阳，它俩的阴虚全都是源于足少阴的阴虚导致的之后的这些结果，根源其实是在足少阴癸水里。为什么我一再的说足少阴？主要的问题其实在它这里。所以他用苓桂术甘汤来泄这个水治不了此患者的病。后来改用吴鞠通的方以后，这个病才得到了控制。所以这种病它的脉相一定是数、弦、细，但必须要看舌，不看舌我觉得不足以定其病。舌红、舌绛、少苔或者是无苔，这都是因为阴虚风动的原因，这个最起码是他的主症。可能你这个主症按住了，其余的别的病都会有所缓解，或者是痊愈。当然这个病对于高年之人，七八十岁以上的人，这个就比较费劲。
在此我提示一下，就是舌麻、舌上长东西，比如说长瘤子，首先要想到心，其次要想到的是肾。这个案例提示我们什么呢？就是舌红、舌上长东西，我们要考虑到肝和心，甚至还要想到肺。那么这个病症如果让咱们来看，怎么定他的病？首先脉肯定是千奇百怪，因人不同而不同，但是患者左尺微于右尺基本上跑不了。那么肝脉和脾脉呢？比如就是现在的人，就我的经验，肝脉本身弦，这种肝脉相对来说较平和的人基本上是没有。
你看到这种病，西医定为所谓的心脏病或者是冠心病，这个叫法对不对呢？完全可以这么定义。实际上中医是讲治病的原因，不去讲它是某某病，因为患者的症状不可能就一种、两种，甚至会有多种出现。冠心病是心脏病的代表，其余的心脏病一般有冠心病演变而去，这是一个极其复杂的病，在五脏六腑之间，如何分配这个病的轻重缓急，这就需要认真的察脉。察脉是极其难的，如果你从脉象中能摸出他的心脏病，那是极其不容易的。察舌可以作为补充，但是察舌的舌质、舌苔以及舌的形状，还有舌的一些细微的差别，那就要看临床的功夫了，也就是你看舌的理论和实践的功夫。
通过这个病例我有一个疑问，冠心病，就说水气凌心吧，它有一个症状，就是左颈部的血管疼痛，那么这个左颈部的血管疼痛到底是苓桂术甘证？还是肝阴的不足所致？因为肝经主一身之血的调动，怎么就能独独左颈血管不归它管呢？当然传送血液是心脏的事，但是终究而言，肝是人体内的血池，肝主藏血，这是内经所云。所以苓桂术甘症它只是针对于肾的一家的发病，而不累积于足厥阴乙木，足厥阴乙木不累计，这个都是从理论上讲，一种理想的状态，它就不会累积离宫，或者是累积的很少，这种症状就不明显。
再比如说掉眩这一个症候，苓桂术甘症也有掉眩，肝风内动也有掉眩，肝风内动的掉眩是来源于啥呢？来源于高血压。那么怎么来分辨病人是高血压的掉眩？还是水气凌心的掉眩？为什么水气凌心它会有掉眩呢？因为水气依然会上逼到脑部，就是说这个痰饮水湿走到哪里哪里为病。那么作为病人，他没有医学知识，就很难分辨，就是我们也很难分辨他到底是水气的掉眩，还是肝风内动的掉眩，肝风内动掉眩就是阴虚的掉眩，阴虚了导致肝木和离宫的病变。那么这样一种心脏病的两个病，两个症的这种交叉，这种互相的渗透，医院有人去给你分辨吗？怎么分辨你这个病到底是单发还是双发，还是兼而有之？
心脏病是永远说不完的话题，这样说一点也不为过，因为比如说你找十个具备这种病症的人，你会看到十种甚至十几种二十几种不同的症状存在于这些人身上。
火热导致的阴虚，那么阴虚跟苓桂术甘症并存，苓桂术甘症主要是啥呢？两肩背酸沉，走路的时候就像有重物压在你的两个肩膀，就是这个意思。另外一个水气往上冲，就是感觉一股气，实际是一个内火、一个少火往上冲顶到咽喉，或者是头部，往上顶的时候你就昏厥了，然后就是心悸、胸闷。苓桂术甘症实际上水邪它不光是停在心下，还有胃里，还可以再往上走，冲咽喉也有，有的起自内踝，就是脚这个位置，这个夹肝气。那么这个问题在哪呢？阴虚火热导致的你的舌象、这个病理存在。看舌要看舌的本质，那么有苔无苔先不论。水斑，以及我刚才说的两肩酸沉，包括逆上冲胸和水气凌心，还有胸闷、心悸、气短这些症状。
那么阴虚和火热，阴虚，你考虑它是不是因为三焦里，包括胃里，包括心下有停水才造成乙木的不升？乙木的不升是不是源于癸水之寒呢？癸水之寒分成阴阳，一般多见于水少于火，水少于火就是水不含火，火势必要上奔的，上奔以后它必然要涉及到乙木。我觉得真是像*师说的：百病之来，莫不由肝。肝就像一个中间的桥梁，它郁陷不升，升发不遂，造成血的运行的不畅，从而产生淤血，下导致大便的梗塞不行，上导致木郁生风扇动肺金，肺金消烁以后，同时上传于口鼻，造成阴液不足。所以舌显出红、绛，同时辛金又传于宫城，就是离宫传到心脏，因为心脏本身就属火，这种干涸再加到火上，就像火上加油一样，导致它更干。所以导致这个人的舌象上就是：本质是红和绛，红绛是程度的不同，再厉害就是舌尖如草莓状，然后苔一定是少苔、无苔，也有有苔的，苔的多少一是受风热、离宫、辛金，风热是离宫辛金最终的点，来影响舌的颜色，实际它是肾的气化的功能没有了，就是水不化气，气又不能成为水，所以舌苔生不出来。
我总是秉持一点，舌苔不是胃气所化，舌苔是肾气使然，舌苔实际是反映了肾的功能，有苔、苔厚这个都不怕，最怕的是无苔、少苔，这个就不好治。就是说病的程度是递进的，一层比一层深，有苔、苔腻，这个都没事，就怕没苔，这样不好办。所以说一般的高年之人，80岁以上的，苔一般都很少。
我感觉中医难就难在这里，一个人有好几个汤证，到底应该用哪一个？用哪一个我觉得必须得科学，就是你要分清谁是先谁是后，谁导致了谁。不是说像孟河学派的印会河包括刘渡舟，这种抓主证，抓主证其实也对，但是抓主症我觉得里边有一种博彩的性质，就是有的时候对，有的时候不对，有对的成分在里面。医案中第一个方用苓桂术甘汤，如果想更对症，我觉得应该是苔比较湿滑，舌上的水欲滴。但是这种舌上的无苔、少苔它是受辛金和离宫的双重的火热，就像一个百分比，那么有辛金离宫那么肾水的上奉它是一种什么状态呢？它受乙木的辖制又有胆火的上逆，这个百分比怎么分配呢？中医就到了这样一种精细的科学，如果你想不了这么多，你觉得这个很麻烦，就没必要再探讨了。
这一则医案它具有非常典型的现实意义。它用苓桂术甘汤解决了肩背的酸沉、心悸、胸闷这些症状，撤了水，但是患者心脏病真正的原因，用三甲复脉汤的后续才对症。这里不是说刘老的医案错，他也是考虑再三，我觉得顺着这个医案理他的思路，他是要先撤水后制火。
注：