今天我要讲的是二尖瓣狭窄和踏车负荷试验，讲者是来自加利福尼亚医院的HayleyEngstrom。
首先，让我们简单谈一下二尖瓣狭窄的病理生理学，二尖瓣狭窄是由于二尖瓣结构异常而阻碍左心房血流进入左心室，这阻碍了舒张期左心室的充盈。
风湿性心脏病是二尖瓣狭窄的主要原因。我们都知道，在发达国家风湿性心脏病的发病率已经下降，二尖瓣狭窄的病例数量明显减少。然而，在不发达国家，风湿性心脏病仍在进展。
超声是评估二尖瓣狭窄的首选诊断方法。在风湿性或非风湿性退行性二尖瓣环钙化相关二尖瓣狭窄患者中。二维超声可以识别出风湿性二尖瓣狭窄前叶瓣尖呈“穹窿”样开口受限，你可以在图中看到，交界的融合导致瓣尖处最窄。这样就形成了漏斗状的二尖瓣。
而非风湿性二尖瓣狭窄，它主要累及瓣环和瓣叶根部，导致瓣叶呈圆形狭窄。在这两种疾病中，患者均表现为呼吸困难、二尖瓣跨瓣压差升高和二尖瓣口面积减小。
正常的二尖瓣口面积大约为4~5平方厘米。当有二尖瓣狭窄时，二尖瓣口面积减小，这种结构异常限制了舒张期进入左心室的血流。为了保证有足够的二尖瓣前向血流，左心房的压力必须增加以产生通过狭窄二尖瓣的驱动压力。进而伴随左心房压升高，舒张期跨瓣压差增加有助于维持心室充盈。
此外，LA压升高逆向引起肺静脉压升高，肺静脉压升高导致肺小动脉血管收缩，使肺动脉压升高。
那么，踏车负荷超声在二尖瓣狭窄患者中的作用是什么呢?当患者的症状与二尖瓣面积所定义的狭窄严重程度不一致时，踏车负荷超声对二尖瓣狭窄特别有用。在下一张幻灯片中介绍指南中的二尖瓣狭窄程度分级。
所以，踏车负荷超声可以分为两组患者。首先是重度二尖瓣狭窄但无症状的患者，另一类是有症状但二尖瓣狭窄不严重，为轻度或中度二尖瓣狭窄的患者。因此，踏车负荷超声是显示疾病的血流动力学意义，有时与二尖瓣区解剖定义的严重程度不同。
这是二尖瓣狭窄严重程度的分级建议。瓣口面积超过1.5平方厘米被认为是轻度的，低于1.0平方厘米则被认为是严重的。
我想提一下，二尖瓣短轴面积测量法被认为是测量二尖瓣面积的*金标准，因为它不受多普勒方法的各种混杂因素的影响。
第一组是患有严重二尖瓣狭窄的无症状患者。运动试验是指当二尖瓣面积小于1厘米平方时，可以引起症状，所以使用负荷超声来确定患者是否有运动诱发的症状。指南建议，当二尖瓣面积小于1.5平方厘米时，应考虑对该瓣膜进行球囊式瓣膜切开术。
如何确定瓣膜是否适合瓣膜切开术?有一些方法用于评估瓣膜的适用性。一种是威尔金斯评分，它被用来预测手术的结果，通过超声对二尖瓣的解剖外观进行评分。该评分是基于瓣叶的活动度、厚度、钙化和瓣下结构。每个参数的得分从1到4，因此总得分将在4到16之间。分数小于或等于8分的，预后良好。当得分大于8时，提示患者预后不良。其他用于检查是否适合瓣膜切开术的评估包括联合部钙化、心腔大小和功能、其他瓣膜异常以及心肌或心包异常。如果瓣膜适合球囊瓣膜切开术，负荷超声可以显示症状和评估血流动力学后果。当计划怀孕或行大手术时:无论是否适合球囊瓣切开术，当二尖瓣面积为1.5厘米平方但大于1厘米平方时，应行负荷超声评估。
所以在这里负荷超声评估的目标参数，对于无症状的重度二尖瓣狭窄患者，这是基于临床使用负荷超声和风湿性心脏病的建议。获得三尖瓣反流的连续多普勒频谱，在静息状态、低负荷和运动峰值水平时，评估肺动脉收缩压。简单说，评估症状和肺动脉收缩压的进展情况。
这是一个例子。这个患者有严重的二尖瓣狭窄，但是没有症状。二尖瓣面积是1平方厘米，这是她静息时的负荷超声图像。在左侧的图像中，可以看到二尖瓣的广泛钙化。
静息状态下，肺动脉收缩压是49毫米汞柱。
在低负荷水平时，即负荷的第三分钟时，肺动脉收缩压升高到60毫米汞柱。
运动峰值时，肺动脉收缩压升高到64毫米汞柱。
这是负荷报告。重度二尖瓣狭窄使呼吸急促，运动时肺动脉收缩压升高。
下面介绍第二组被推荐做踏车负荷试验的病人。有症状的二尖瓣狭窄患者通过负荷超声评估疾病的血流动力学意义，在有症状的二尖瓣狭窄不严重的患者中，负荷超声可以用来确定在负荷期间二尖瓣跨瓣压差或肺动脉收缩期压是否有显著升高。“真正”的非严重二尖瓣狭窄患者，跨瓣压差会出现稳定或只是轻微的增加;而二尖瓣狭窄有临床意义或重度狭窄的患者二尖瓣平均跨瓣压差和肺动脉收缩压均显著增加。
所以，如果在运动负荷时二尖瓣的平均压大于15毫米汞柱并且肺动脉收缩压大于60毫米汞柱，这意味着二尖瓣狭窄有血流动力学意义或者它应定义为重度的二尖瓣狭窄。如果瓣膜的形态适合于二尖瓣经皮球囊成形术，平均压差和肺动脉收缩压的显著增加可能是一种指征。
这个病例是一个有症状但非重度二尖瓣狭窄的患者。患者为24岁女性，主诉为胸痛。既往有晕厥、呼吸困难和杂音病史。TTE显示风湿性二尖瓣中度狭窄，2D法测量二尖瓣口面积为1.4平方厘米，二尖瓣平均压差为6毫米汞柱，肺动脉收缩压为23毫米汞柱，左心房中度扩张。
这是她的TTE图片。你们可以看到长轴切面显示二尖瓣舒张期呈穹隆样改变，后叶固定，瓣叶增厚，短轴切面显示二尖瓣交界融合呈鱼嘴样。这是风湿性二尖瓣狭窄的典型特征。
在心尖四腔心切面中，我们可以看到后叶运动功能减低，彩色多普勒显示二尖瓣前向血流呈湍流。
二尖瓣的平均压是6毫米汞柱。2D法测二尖瓣口面积为1.4cm2，根据二尖瓣狭窄严重程度分级建议为中度二尖瓣狭窄。
这是评估对于有症状的非重度二尖瓣狭窄患者的踏车负荷试验的目标参数。包括在静息、低负荷和运动峰值时通过CW测三尖瓣反流评估肺动脉收缩压以及二尖瓣平均压。
因此，运动时二尖瓣的平均压显著升高大于15毫米汞柱，肺动脉收缩期大于60毫米汞柱时，表明二尖瓣严重狭窄或血流动力学意义上显著狭窄，如果瓣叶条件合适，这可能是经皮球囊二尖瓣成形术的指征。
这是她的踏车负荷超声，静息状态下，她的二尖瓣平均压是7毫米汞柱。肺动脉收缩压是23毫米汞柱。
在低负荷下，二尖瓣平均压从7毫米汞柱增加到20毫米汞柱。肺动脉收缩压从23毫米汞柱上升到43毫米汞柱。
运动峰值时，二尖瓣平均压从20毫米汞柱上升到30毫米汞柱。收缩压从43毫米汞柱上升到62毫米。
这是第二份报告，值得注意的是二尖瓣的平均压明显增加从7到20到峰值运动时30毫米汞柱，这与重度的二尖瓣狭窄一致。肺动脉收缩压从23毫米汞柱上升到43再到62毫米汞柱，提示有血流动力学显著意义的二尖瓣狭窄。因此，踏车负荷试验能够揭示疾病的血流动力学意义，这有时与静息时二尖瓣定义的严重程度不同。
那么，这个病人行经皮球囊二尖瓣成形术，二尖瓣口面积从1.7平方厘米增加到3.6平方厘米。二尖瓣的平均梯度从6毫米汞柱下降到3.2毫米汞柱。
总之，踏车负荷试验可以诱发症状，并可以揭示一些隐匿的异常。负荷超声可用于两组二尖瓣狭窄患者。一种是无症状的重度二尖瓣狭窄患者，一种是有症状的非重度二尖瓣狭窄患者。它可以提供相对于静息TTE数据的相关增量信息，以定义可能影响患者治疗的血流动力学含义。
（本期完）
本期图文仅供参考学习。
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