房颤患者中，有些须要熔解诊疗，有些兼并冠芥蒂、肾脏病，有些须要承受PCI诊疗，有些产生了脑卒中……碰到这些非凡景况时，理当何如抗凝呢？近来颁布的《华夏心房抖动患者卒中警备样板（）》提议了详细的创议。
01
兼并慢性肾脏疾病
慢性肾脏疾病（CKD）会影响患者血小板招集技能和凝血功用，同时肾脏分泌技能减低又会影响经肾脏代谢的药物。CKD既是出血危险要素又是血栓事变的危险要素。
（1）华法林
适应证取舍：华法林诊疗可显著低落CKD患者的脑卒中或血栓栓塞危机，但也显著增进出血危机。需审慎评价华法林诊疗带来的净临床效应。关于透析患者即便未阐明华法林会使患者获益，然则华法林也许是方今较适宜的取舍。
剂量：华法林险些统统经过肝脏代谢铲除，代谢产品唯一幽微抗凝效用，经过肾脏分泌，肾功用不全患者根据INR调动剂量。
监测：由于CKD患者出血危机增进，须要监测INR。透析患者由于养分不良、频频应用抗生素以及胆固醇代谢反常致使的维生素K不够也许会浮现对华法林的诊疗反响摇动，须要增强监测。
（2）NOACs
适应证：对非瓣膜病房颤兼并轻或中度CKD患者，也许取舍NOACs。达比加群酯不引荐用于CrCl30ml/min的患者。阿哌沙班、利伐沙班和艾多沙班不引荐用于CrCl15ml/min的患者。全数NOACs不能用于透析患者。
剂量调动：NOACs部份经过肾脏铲除，CKD患者须要根据CrCl调动剂量。达比加群酯80%经过肾脏铲除，阿哌沙班27%经过肾脏铲除，利伐沙班35%经过肾脏铲除，肾功用的摇动也许对药物的铲除有潜在影响。CrCl30~49ml/min时NOACs应采取低剂量，达比加群酯屡屡mg，逐日2次；利伐沙班达屡屡15mg，逐日1次。
02
围术期
（1）华法林
手术前：正在承受华法林诊疗的房颤患者在手术前需姑且停药。若非急诊手术，个别须要在术前5天左右（约5个半衰期）停用华法林，并使INR低落至1.5下列。若INR1.5但患者须要趁早手术，可予患者口服小剂量维生素K1（1~2mg），使INR尽可能复原寻常。服用华法林诊疗的心房抖动患者，如存在较高血栓栓塞危机，创议桥接诊疗。中度血栓栓塞危机的患者，术前运用低剂量通常肝素（UFH）U皮下打针或警备剂量的低分子肝素（LMWH）皮下打针，具备高度血栓栓塞危机的患者，当INR降落时，最先全剂量UFH或诊疗剂量的LMWH诊疗。术前延续静脉运用UFH至术前6h停药。皮下打针UFH或LMWH，术前24h停用。
手术后：根据手术出血的景况，在术后12~24h从头最先抗凝诊疗，出血危机高的手术，可推迟到术后48~72h再重启抗凝诊疗，术后肇端可用UFH或LMWH与华法林堆叠。华法林抗凝达标后，停用UFH或LMWH。
（2）NOACs
服用NOACs的患者，由于其可猜测的抗凝成绩，起效快，半衰期较短，停药后效用消除快，在手术前短期停药和手术后从头服历时无需桥接诊疗。
手术前：根据出血危机及肾功用状况决意NOACs停用的时候。当无临床急迫出血危险，且即便出血也可施行合适的个别强迫诊疗，如一些口腔科的手术或白内障、青光眼手术，也许在NOACs抗凝诊疗的谷值浓度时施行手术（如近来1次服药12h或24h以后，根据逐日2次或逐日1次服药而定）。肾功用寻常的患者有细小出血危机的择期手术，引荐在手术前24h停服NOACs；对有大出血危机的手术，引荐手术前48h停服NOACs。服用利伐沙班且肌酐铲除率在15~30ml/min的患者，出血危机低危及高危停药时候别离为36h或48h。服用达比加群酯的患者，不论职掌出血危机的高下，紧要根据患者肾功用的景况，术前24~96h停药。
手术后：假若手术后登时也许统统止血，可在6~8h后最先服用NOACs。大大都外科手术后48~72h再重启抗凝诊疗。
03
射频熔解、植入器材围术期
（1）射频熔解术前
房颤延续时候不详或≥48h的患者，需运用华法林达标或NOACs最少3周或行经食管超声消除心房内血栓。华法林抗凝达标者术前无需停药，保持INR2.0~2.5。NOACs也许术前12~24h停用或一直用。
（2）射频熔解术中
术中房阻隔穿刺前或穿刺后登时赋予通常肝素，并保持ACT在~s。
（3）射频熔解术后
术后假若止血充足，且已阐明无意包积液，鞘管拔出3~4h后复原应用NOACs或华法林。熔解后运用华法林或NOACs抗凝诊疗最少2个月。今后能否须要持久抗凝取决于栓塞危险要素。
（4）植入器材围术期
关于植入器材（如起搏器）者，连年来的探索报导，围术期一直用华法林，可增加出血及血栓事变。关于服用NOACs的患者，方今无凭证扶助围术期一直用NOACs的利益，仍应按照围术期过程，术前根据出血危机及肌酐铲除率停用NOACs12~48h，无需桥接诊疗，术后数小时至2d（根据CHA2DS2-VASc危险评分）从头起用抗凝药。
04
兼并冠芥蒂
（1）兼并冠芥蒂拟行急诊或择期PCI
应用华法林的患者在承受择期或快捷PCI时应延续应用。但不明白对NOACs能否也许如此做，由于全数的临床实验中，承受NOACs诊疗的患者熟稔PCI时均创议停用。故方今仍创议择期PCI时，应停用NOACs最好24h以上。
（2）兼并ACS和/或PCI后
房颤患者兼并ACS和/或PCI术后，在抗凝诊疗底子上加用单个或双联抗血小板药物诊疗可增加房颤脑卒中及冠状动脉事变的产生，但增进出血危机。联结抗栓诊疗的方法、剂量及联结诊疗的时程尚不够充足循证医学凭证。
房颤兼并ACS和/或PCI方今创议：引荐运用新一代药物涂层支架；尽可能增加三联抗栓诊疗的时候；尽可能采取桡动脉入路，以增加出血危机；须要时联用质子泵统制剂或H2受体拮抗剂，增加消化道出血危机。
须要抗凝诊疗的房颤兼并ACS患者联结抗栓诊疗创议：①出血危机高：三联抗栓诊疗（华法林或NOACs、阿司匹林联结氯吡格雷）1个月，厥后运用华法林或NOACs与1种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）的两联抗栓诊疗至ACS和/或PCI术后1年。②出血危机低：三联抗栓诊疗6个月，厥后运用华法林或NOACs与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）的两联抗栓诊疗至ACS和/或PCI术后1年。
须要抗凝诊疗的房颤兼并择期PCI患者联结抗栓诊疗创议：①出血危机高：三联抗栓诊疗1个月，厥后运用华法林或NOACs与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）的两联抗栓诊疗至PCI术后6个月。厥后，单用口服抗凝药。②出血危机低：三联抗栓诊疗1个月，厥后运用华法林或NOACs与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）的两联抗栓诊疗至PCI术后1年。
（3）兼并平静性冠芥蒂或动脉粥样强硬
房颤患者兼并平静性冠芥蒂（ACS或PCI后1年）、颈动脉粥样强硬性疾病或外周动脉疾病时，其最好抗凝诊疗*策又有待讨论。固然一些学者创议联结运用抗血小板药（格外是阿司匹林）与华法林，但现有探索提醒在华法林诊疗底子上加用阿司匹林并不能进一步低落脑卒中与心肌梗死产生率，却显著增进出血事变危机。
冠芥蒂患者独自运用华法林施行二级警备最少与阿司匹林等效。NOACs比华法林的上风在房颤伴平静冠芥蒂患者中理当是一致的。关于全数平静冠芥蒂兼并房颤的患者，均引荐口服抗凝药单药诊疗，除非患者冠状动脉事变危机格外高，且出血危机较低，不然不看法口服抗凝药联结抗血小板诊疗。
05
兼并肥厚型心肌病
肥厚型心肌病兼并房颤血栓栓塞事变产生率高，无需施行CHA2DS2-VASC评分，均应抗凝诊疗。
06
房颤复律时
在房颤延续时候48h或延续时候不明的患者中，拟行择期心脏复律前应应用剂量调动的华法林（INR2.0~3.0）或NOACs施行最少3周的抗栓诊疗。或经食管超声心动图搜检无左心房或心耳血栓，在抗凝诊疗下，提行施行转律诊疗（无须等候3周的抗凝）。复律后延续施行4周的抗凝诊疗。厥后，具备栓塞危险要素的患者，延续持久抗凝诊疗。
房颤爆发48h的患者在运用通常肝素或低分子肝素或NOACs诊疗下可直接施行心脏复律。转律后不论有否栓塞危险要素延续施行4周的抗凝。厥后，具备脑卒中危险要素的患者，持久抗凝诊疗。
房颤产生48h且伴血崎岖力学不平静（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿）应急忙施行心脏复律，尽可能启动抗凝诊疗。复律后延续抗凝诊疗。口服抗凝诊疗的延续时候（4周或持久）取决于患者能否存在脑卒中的危险要素。
07
产生脑卒中后
方今对房颤患者脑卒中后的急性期抗凝诊疗的平安性和灵验性探索较少。房颤产生脑卒中后急性期起用抗凝药的机缘取决于脑卒中的严峻性，在未起用抗凝药前，可运用抗血小板药物。
详细创议：
①片刻性脑缺血患者，第1天时起用抗凝药。
②轻度脑卒中（NIHSS8分）患者，第3天起用抗凝药。
③中度脑卒中（NIHSS8~15分）患者，第6天影象学评价未见出血变化时，起用抗凝药。
④重度脑卒中（NIHSS16分）患者，第12天影象学评价未见出血变化时，起用抗凝药。
⑤不创议给正在应用抗凝诊疗的脑卒中患者施行溶栓诊疗。
⑥房颤关连脑卒中持久口服抗凝药华法林、NOACs明白获益。NOACs在增加颅内出血、出血性脑卒中更具上风。
本文来历：华夏心房抖动患者卒中警备样板（）[J].中华心律反常学杂志,,22(1):17-30.
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