在华夏脑卒中大会的房颤与卒中论坛上，来自国度血汗管中病院的张澍熏陶做了题为“房颤抗凝指南解读”的出色汇报。
房颤做为近两个世纪以来的远大疾病，引发了各个学会和行家高度注重。从年起，各样国际国内房颤指南纷纭出现，各个学科树立了行家处事组，缭绕房颤举行商议，体例包含良多方面，抗凝是此中一个最重大的方面。年ESC指南依据心律异常的呈现和延续光阴将房颤分为初发房颤、阵发性房颤、延续性房颤、永劫间延续性房颤及永远性房颤。年CSPE共鸣（草案）对各样房颤特性及医治举行了下列归纳：
1临床诊断与评估医师应当咨询患者发生进程重心律是不是规律、是不是存在引发要素、病症是不是严峻、频次及延续光阴、是不是存在高血压、冠芥蒂、心衰、脑血管疾病、房颤家眷史等卒中高危要素。由于良多患者尚未呈现出病症，但没有病症不代表没题目。对于房颤兼并高危卒中危险要素的患者，医师应当审慎的加以医治。
普遍患者呈现出心悸、胸闷、胸痛、气短、头晕和疲劳等病症。部份末年患者或永远性房颤患者无房颤病症，该类患者需举行客观搜检，如老例12导联心电图、Holter监测、心电监测仪等探测方式。尚有部份患者以缺血性脑卒中或TIA为首发病症。
房颤临床评估的体例包含房颤类级延续光阴、病症严峻程度（EHRA评分）、关连怀血管疾病、患者年事、大概形象、心功效形象及也许的变动、短期及长远医治方针、药物医治及非药物医治的筛选、血栓栓塞危害等。
EHRA评分
2房颤患者的抗凝医治房颤医治战术包含防备血栓栓塞（抗凝）、节制房颤心室率（室率节制）、复原并保持窦性心律（节奏节制）及上游医治。ESC宣布的年指南意见抗凝应做为房颤诊断后的第一步举措。在此咱们对房颤抗凝医治开展讲解。
房颤患者抗凝医治的第一步是危险分层。CHADS2评分界说卒中或TIA病史、≥75岁为2分，高血压病史、糖尿病病史及近期心力枯竭为1分。0分为低度危险，1~2分为中度危险，＞2分为高度危险。该评分办法的好处是容易、敏捷、易记，评分凹凸与卒中产生率有关连性；瑕玷在于没有了解到危害是一个赓续统一体，况且体例不周全，缺乏部份卒中危险要素。CHA2DS2-VASc评分对上述准则举行调动，界说≥75岁为2分，增多了血管疾病（心梗、周遭血管病、动脉粥样强硬）、65~74岁与女性等危险要素，均为1分。
除了评估房颤患者的卒中危害之外，医师还应在抗凝医治前完竣对患者的出血危害评估。今朝国际上行使的评分系统为HAS-BLED，不过否也许推行到我国尚有待评估。HAS-BLED评分增高不是抗凝的忌讳症，只需患者完备适应症，就应举行抗凝医治。当HAS-BLED评分＞3分时，应巩固对患者的抗凝监测。
HAS-BLED评分
防备血栓栓塞药物三部曲包含维生素A拮抗剂（华法林、苯丙香豆素）、抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）与直接凝血酶压制剂（达比加群酯）及Xa因子压制剂（利伐沙班、阿哌沙班）等其余药物。指南引荐CHADS≥2患者口服华法林（INR2.0~3.0），Ⅰ类引荐；CHADS≤1口服华法林或阿司匹林，或行CHA2DS2-VASc再评估，CHA2DS2-VASc=0患者行使阿司匹林或不必药，CHA2DS2-VASc=1患者可筛选华法林，Ⅱa类引荐。
3抗凝药物医治中的繁杂题目1、高龄患者
高龄患者行抗凝医治时应个人化评估抗凝的危害效力比。初始医治行使低剂量华法林（2~3mg），同时恰当消沉抗凝强度（INR1.6~2.5），并抬高INR监测原料，特别是首先的90天。其余，还应巩固对患者的办理，如宣宣教诲、责罚伴有疾病及审慎兼并用药等。
2、冠芥蒂、PCI患者
褂讪性心绞痛患者联用VKA与ASA会增多出血危害，但并不消沉脑卒中庸心梗事情危害。NSTEMI中高危栓塞患者在急性期应联用VKA、ASA、氯吡格雷及LMWH，稳按时联用VKA、ASA、氯吡格雷至术后3~6个月，VKA及氯吡格雷/ASA至术后12个月，保持INR2.0~2.5。需终身抗凝患者可单用VKA，保持INR2.0~3.0。
3、溶解手术后患者
房颤患者行溶解术后最少承受2个月的华法林抗凝医治，2个月后，应依据患者产生脑卒中的危险要素决议是不是持续抗凝，不论其是不是有房颤产生。CHADS评分≥2的患者应行终身抗凝医治。
年CSPE对于抗凝的共鸣（草案）Ⅱa类引荐意见下列：
（1）非瓣膜病房颤患者，CHADS2评分≤1分时，口服华法林或阿司匹林均是正当的，可参考出血危害巨细、保持褂讪华法林抗凝强度的也许性和患者的志愿。对CHADS2评分≤1分的非瓣膜病房颤患者，也可运用CHA2DS2-VASc评分再次举行血栓栓塞危害评估，如CHA2DS2-VASc评分为0分可筛选阿司匹林医治或不予抗栓医治，且引荐后者；而在CHA2DS2-VASc评分为1分时，运用阿司匹林防备脑卒中的危害/效力比尚不明了，可筛选华法林抗凝医治。
（2）不同表率（阵发性、延续性或长远性）房颤的抗凝医治法则同样。
（3）非死板瓣房颤患者熟行外科手术或诊断性职掌有出血危害时，停用抗凝医治不超越1周可无需肝素取代医治。
（4）应按时对房颤患者抗凝医治的须要性举行评估。
指南引荐采取CHA2DS2-VASc评分评估危害，而非CHADS2，况且阿司匹林在抗栓医治中的名望消沉，达比加群、利伐沙班和阿哌沙班等新式口服抗凝药物（NOAC）可做为优先医治药物。国际准则化比值（INR）不褂讪者可琢磨服用NOAC。对于有死板心脏瓣膜的患者，引荐行使华法林。抗凝药物的筛选应基于下列要素举行归纳决议：危险要素、成本、耐受性、患者偏好、潜在药物彼此效用和其余临床特色。
年CSPE对于抗凝共鸣I类引荐革新下列：
（1）依据产生血栓栓塞危害筛选抗栓医治，不琢磨是阵发性、延续性仍然永远性房颤（B）。
（2）CHADS2评分≥2或有卒中或TIA病史，在充足危害评估并与患者疏导后可筛选：①华法林（INR2.0~3.0)（A）；达比加群酯（B）；③利伐沙班（B）；④阿哌沙班（B）。
（3）有抗凝医治适应证，在行使华法林医治时难以节制INR抵达方针医治范围（2.0?3.0)或不能老例监测INR(每月最少一次）、或华法林严峻副效用及其余忌讳时，可采用NOAC（B）。
（4）死板瓣术后，意见运用华法林抗凝，INR方针值依据瓣膜表率及部位来决议（B）。
（5）行使直接凝血酶压制剂或Xa因子压制剂前应评估肾功效，以后每年最少一次从新评估（B）。
（6）按时再评估卒中庸出血的危害及药物的副效用，并据此调动原抗凝医治计划（C）。
慢性肾病兼并房颤患者抗凝医治时可运用华法林，保持INR2.0~3.0，肾功效不全者无需调动剂量。NOAC类药物可用于房颤兼并轻度或中度CKD患者。CKD患者需依据肌酐歼灭率调动剂量，80%达比加群酯经过肾脏歼灭，不引荐用于肌酐歼灭率＜30ml/min者；27%阿哌沙班和35%利伐沙班经过肾脏歼灭，不引荐用于肌酐歼灭率＜15ml/min者。况且NOAC药物均不能用于透析患者。
4非凡情状下的抗凝医治1、围术期或参与职掌时的抗凝医治
2、房颤射频溶解术围术期抗凝医治
术前，房颤延续光阴不详或≥48小时的患者，需运用华法林达标或NOAC最少3周或行经食道超声消除心房内血栓。华法林抗凝达标者术前无需停药，保持INR2.0~3.0。NOAC术前12~24小时停药。术中，房阻隔穿刺或穿刺后登时赋予一般肝素，并保持ACT在s~s。术后歼灭鞘管后当晚或越日清晨行使华法林或NOAC。溶解后依据栓塞的危险要素运用华法林或NOAC抗凝医治，最少2个月。
3、房颤兼并冠芥蒂的抗凝医治
兼并褂讪性冠芥蒂的患者：
（1）仅运用华法林；
（2）NOACs在褂讪冠芥蒂患者中对冠脉事情的二级防备效用尚无左证，理论上可做为华法林的取代药物。
兼并ACS/PCI术后的冠芥蒂患者：
（1）尽也许防止行使药物洗脱支架，以增加对三联抗栓医治的须要。
（2）植入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）三联抗栓医治，随后运用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）长远医治。
（3）植入药物洗脱支架后须要更永劫间的三联抗栓医治（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应医治≥3个月，紫杉醇洗脱支架应医治≥6个月），以后赋予华法林加氯吡格雷（逐日75mg)或阿司匹林（逐日75~lOOmg）医治至ACS/PCI术后1年，须要时可联用PPI或H2受体拮抗剂。
4、房颤复律时的抗凝医治
房颤延续光阴＞48小时或延续光阴不明的患者中，拟行择期心脏复律前应行使华法林（INR2.0~3.0）或NOAC举行最少3周的抗栓医治。或经食道超声搜检无左心房或心耳血栓，在抗凝医治下，提行举行转律医治(不必等候3周的抗凝）。复律后持续抗凝4周。
房颤发生＜48小时者在运用一般肝素或低分子肝素或NOAC医治下可直接举行心脏复律。转律后，具备卒中危险要素的患者，持续长远抗凝。无血栓栓塞危险要素者停用抗凝药。
房颤产生＞48小时且伴血崎岖力学不褂讪（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿）应登时心脏复律，尽量启动抗凝医治。复律后持续抗凝医治。抗凝医治的延续光阴（4周或长远）取决于患者是不是存在卒中的危险要素。
5预计西洋指南参考了比年来最新的大范围临床探索，是对房颤诊断医治了解的归纳与提炼，值得咱们模仿与研习。基于我国国情及人群的差别性，咱们须要找寻恰当华夏房颤患者的养息形式，而不是盲目照搬西洋指南。今朝尚缺乏针对华夏房颤人群的大范围临床实验左证，对于房颤防治程度的进一步提拔，咱们任重而道远。
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